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Las Hemorragias ‘Molestas’ tras un IAM son Frecuenten e Influyen en la Calidad de Vida

By Yael L. Maxwell

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Las hemorragias molestas sobrevienen en más de 1/3 parte de los pacientes 1 año después de sufrir un infarto agudo de miocardio (IAM), según un estudio publicado en Internet el pasado 26 de marzo de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology. Esta complicación, que se asocia a un uso continuado de tratamientos antiplaquetarios, influye negativamente en la calidad de vida.

El Dr. Richard G. Bach, de la Facultad de Medicina de la Washington University (St. Louis, MO) y sus colegas analizaron los datos de 3.560 pacientes víctimas de un IAM inscritos en el registro multisitio TRIUMPH entre abril de 2005 y diciembre de 2008. Se les hizo seguimiento 1, 6 y 12 meses después de sufrir el IAM para investigar tanto la incidencia como los predictores de las hemorragias molestas, definidas como hemorragias tipo 1 por el Consorcio para la Investigación Académica de las Hemorragias (BARC) así como para documentar el impacto que tienen sobre la calidad de vida.

Más que Molestas

Un año después de sufrir el IAM, 1/3 de los pacientes (37.5%) refirieron hemoragias molestas. Casi todas sobrevinieron de forma precoz, al cabo de 1 mes (64.7%) si bien estos episodios se prolongaron hasta el 6º (25.3%) y 12º (35.7%) mes de seguimiento. El tipo más común de hemorragia descrita fue ‘hematoma y hemorragia’ (53.5% al cabo de 1 mes; 20.4% al cabo de 6 meses y 30.9% al cabo de 12 meses).

El análisis multivariado descubrió que los tratamientos antiplaquetarios continuados eran el predictor más potente de hemorragias molestas (RR 1.44 al cabo de 1 mes, 1.89 al cabo de 6 meses y 1.39 al cabo de 12 meses; P < 0.01 para todos). Relación que se mantuvo incluso después de ajustar por la escala CRUSADE de riesgo hemorrágico, la escala GRACE de riesgo de mortalidad, los antecedentes de fibrilación auricular, el uso de warfarina y otras covariables. Otras variables asociadas independientemente a las hemorragias molestas fueron el género femenino (RR 1.29; P < 0.0001) y los antecedentes de fibrilación auricular (RR 1.35; P = 0.0002).

Los pacientes que sufrieron hemorragias molestas presentaban más dolor/malestar (P = 0.103) y ansiedad/depresión (P = 0.005) y tenían, todos, una peor calidad de vida según las puntuaciones de la escala EuroQOL-5D (EQ-5D) al cabo de 1, 6, o 12 meses (P = 0.046, 0.068, 0.043, respectivamente). El análisis multivariado reveló que las hemorragias molestas al cabo de 1 mes se asociaron a un descenso de 2.81 puntos en la EQ-5D al cabo de 1 mes, con independencia de la calidad de vida basal y de otras covariables.

Los análisis Kaplan-Meier calcularon que los pacientes con hemorragias molestas al mes fueron más propensos a tener que ser rehospitalizados a los 12 meses (P = 0.024). Sin embargo, tras el ajuste multivariable, esta relación fue irrelevante (P = 0.13).

Las hemorragias molestas a los 30 días del alta hospitalaria no se asociaron a hemorragias TIMI graves o menores durante el subsiguiente seguimiento. No obstante, aquellos pacientes con hemorragias molestas al cabo de 1 mes sí fueron más propensos a sufrir una subsiguiente hemorragia molesta a los 6 o 12 meses (62.5%) que aquellos que no sufrieron hemorragia alguna al cabo de 1 mes (38.25%; RR ajustado 1.61; IC del 95% 1.39-1.86; P < 0.0001).

Implicaciones para la Formación de Pacientes

“Nuestros hallazgos sugieren que estas experiencias adversas de los pacientes, que los ensayos clínicos suelen pasar por alto, podrían ser cuestiones importantes en la práctica clínica y merecen la atención debida antes de proceder a instaurar un tratamiento tras sufrir un IAM,” aseguran el Dr. Bach y sus colegas.

Como las hemorragias molestas precoces hacen que futuras hemorragias sean más probables, su reconocimiento podría alertar a los médicos sobre la necesidad de una monitorización más meticulosa de estos pacientes, advierten.

El estudio también arroja información que “tiene importantes implicaciones para el diseño de futuros estudios y ensayos de efectividad comparativa sobre nuevos agentes antiplaquetarios más potentes,” sugieren los autores, que añaden que “también subraya la importancia de formar a los pacientes para anticiparse a las hemorragias molestas a fin de que esto no se utilice como excusa para abandonar el tratamiento antiplaquetario doble sin hablar antes con el médico.

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Harold L. Dauerman, de la Universidad de Vermont (Burlington, VT), subraya que la frecuencia con la que aparecieron hemorragias molestas en el TRIUMPH es “sorprendente.”

El estudio “nos recuerda que el asunto de las hemorragias no está, del todo, resuelto,” asegura, advirtiendo que “añade un nuevo capítulo al asunto de las hemorragias al conectar puntos finales hemorrágicos suaves con un impacto clínico que para no acabar con mortalidad ni transfusiones.”

Si futuros estudios confirman que las hemorragias molestas son relevantes a nivel clínico, añade, “entonces podríamos, en teoría, individualizar las decisiones que se tomen sobre el tratamiento en base no solo a los datos del ensayo clínico sino también mediante potentes predictores de un mayor riesgo de complicaciones.”

 

Fuentes:
1. Amin AP, Bachuwar A, Reid KJ, et al. Nuisance bleeding with prolonged dual antiplatelet therapy after acute myocardial infarction and its impact on health status. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.

2. Dauerman HL. The softer side of bleeding. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

  • El Dr. Bach no declaró conflicto de interés alguno.
  • El Dr. Dauerman dijo haber sido consultor de Medtronic y The Medicines Company y haber recibido subvenciones para su investigación de Abbott Vascular y Medtronic.

 

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