Las Imágenes Detectan Lesiones Vasculares secundarias a las Intervenciones de Denervación Renal basadas en Catéter
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Los pacientes que se someten a la ablación percutánea del nervio renal contra la hipertensión tratamiento-resistente revelan signos de lesiones endoteliales y vasculares cuando se les somete a una tomografía de coherencia óptica (TCO), según un estudio publicado en Internet el pasado 25 de abril de 2013, previo a su edición impresa en el European Heart Journal.
Para evitar tales daños, podría requerirse terapia antiplaquetaria doble durante la intervención, aseguraron los investigadores, si bien fuentes externas consultadas por TCTD cuestionaron este consejo.
El Dr. Thomas F. Lüscher, del Hospital Universitario de Zurich (Zurich, Suiza) y sus colegas evaluaron 32 arterias de 16 pacientes sometidos a denervación renal utilizando para ello los sistemas de catéter Symplicity (n = 11; Medtronic, Minneapolis, MN) o EnligHTN (n = 5; St. Jude Medical, St. Paul, MN). Ningún paciente estaba a tratamiento con terapia antiplaquetaria doble. En cada arteria, se obtuvieron imágenes TCO mediante un sistema de retroceso monitorizado o pullback antes y después de la intervención, siendo los resultados de las imágenes analizados en un laboratorio central por investigadores independientes.
Los vasoespasmos, los edemas endoteliales-intimales y las formaciones de trombos, estas últimas observadas a lo largo de toda la arteria tratada, fueron más prevalentes en la TCO tras la denervación renal (tabla 1).
Tabla 1. Hallazgos TCO
|
Antes |
Después Denervación |
Valor P |
Vasospasmos |
0 |
42% |
< 0.001 |
Edemas |
45% |
96% |
< 0.001 |
Trombos |
18% |
67% |
< 0.001 |
Hubo 1 disección arterial con el Symplicity y 2 pacientes sufrieron roturas endoteliales e intimales con el EnligHTN (P = 0.26). El diámetro medio de la arteria renal descendió tanto con el catéter Symplicity (de 5.04 ± 0.66 mm a 4.57 ± 0.88 mm; P < 0.001) como con el EnligHTN (de 4.69 ± 0.73 mm a 4.21 ± 0.87 mm; P < 0.001). Aunque tanto los edemas como los vasoespasmos ocurrieron con una frecuencia similar con ambos sistemas, se observó una cierta tendencia hacia una mayor formación de trombos con el catéter EnligHTN que con el Symplicity (89% frente al 53%; P = 0.07) así como una mayor carga trombótica por arteria renal (4.6 ± 3.1 frente a 1.5 ± 1.8; P = 0.006).
No obstante, los investigadores advirtieron que el número de pullbacks excluidos del análisis por una mala calidad de las imágenes fue mayor para el Symplicity, lo cual limitó la capacidad de realizar comparativas directas.
Fármacos Antiplaquetarios, Justificadas Nuevas Investgiaciones
Tras haber demostrado la viabilidd de la TCO para esta indicación, “ahora estudios más extensos de seguimiento a corto y largo plazo mediante TCO deberán documentar el tipo y grado de respuesta curativa tras la ablación del nervio renal así como la relación existente entre lesiones locales y la respuesta de la presión arterial tras la intervención,” concluyeron el Dr. Lüscher y sus colegas.
“Basándonos en nuestros hallazgos,” advierten, “recomendamos realizar TCO de manera rutinaria en los pacientes tras la ablación del nervio renal e inhibir, de un modo efectivo, la activación plaquetaria con ácido acetilsalicílico o un antagonista del receptor-ADP.”
El Dr. Lüscher dijo a TCTMD en comunicación mantenida por e-mail que le sorprendieron los resultados.
“Por completo, la lesiones son mucho más pronunciadas de lo que cabría esperar,” dijo, añadiendo, “Obviamente, ahora tenemos que ver 1) si estas lesiones desaparecen o no, digamos al mes (estudios que estamos llevando a cabo en la actualidad) y 2) si la formación de trombos puede evitarse con, digamos, el ticagrelor. De hecho, la embolización de tales trombos podría deteriorar la función renal causada por la destrucción de los glomérulos.”
Como ya se ha descrito la estenosis de la arteria renal tras la ablación, “tenemos que ver si, en verdad, no hay ningún problema,” enfatizó, sugiriendo que además de fármacos antiplaquetarios, podríamos explorar distintos dispositivos o fuentes de energía como potenciales estrategias de prevención.”
Los Daños podrían tener Menos Consencuencias
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. George L. Bakris, del Centro Médico de la Universidad de Chicago (Chicago, IL), dijo que la estenosis renal observada en el estudio no debería sorprendernos. “Si a alguien le sorprende, lo mejor será que vuelva a estudiar fisiología, porque está ocurriendo precisamente lo que debería de ocurrir. La cuestión es, ¿es relevante a nivel clínico?” El presente estudio se basa, más, en una perspectiva de la biología vascular que en una perspectiva clínica, añadió.
El Dr. Bakris advirtió que ya en 2006, antes de que se empezaran a realizar ensayos clínicos sobre denervaciones renales basadas en catéteres, “preocupaba mucho y se especulaba con la posibilidad de que habría estenosis aguda de la arteria renal, insuficiencia renal aguda, enfermedad aterosclerótica y pérdida de control del sodio.”
Sin embargo, estas preocupaciones no se han hecho realidad, dijo, añadiendo que las disecciones son muy raras no habiéndose descrito cuadro alguno de insuficiencia renal aguda. Ningún tejido de la arteria renal de los ensayos clínicos en los que hay operadores formados, se tradujo en problemas de larga duración, tal y como aseguró el Dr. Bakris.
La Sugerencia Antiplaquetaria podría ser Peligrosa
Y lo más importante, la afirmación de que todos los pacientes sometidos a intervenciones de denervación renal deberían de recibir fármacos antiplaquetarios es “una locura,” comentó el Dr. Bakris. Estos fármacos “son fantásticos si el principal mecanismo que provoca la estenosis es la aterosclerosis. No hay ninguna duda. Aquí estamos debatiendo que se trata de una mecanismo inflamatorio general, y hay cierta validez en ello, pero aquí está autolimitado, no es progresivo, y una vez más no tenemos datos que lo avalen. No podemos extrapolar los datos obtenidos de ensayos sobre aterosclerosis.”
En comunicación electrónica con TCTMD, la Dra. Suzanne Oparil, de la Universidad de Alabama (Birmingham, AL), estuvo de acuerdo. “Yo creo que la terapia antiplaquetaria es una idea terrible en pacientes que sufren hipertensión resistente,” dijo. “Preferiría encontrarme con una estenosis de la arteria renal o un coágulo pequeño que no con una hemorragia intracerebral.”
En la misma línea de lo indicado por el Dr. Bakris, la Dra. Oparil dijo, “la verdad es que no me sorprenden los resultados aunque sí me algrea ver que se realizara el estudio. Los especialistas en electrofisiología me dicen que la ablación por radiofrecuencia siempre termina dañando los tejidos, las llamadas quemaduras térmicas, así funciona.”
Todavía no tenemos datos a largo plazo y los hallazgos de las TCO podrían tener secuelas clínicas, añadió la Dra. Oparil. “Podríamos tener que preocuparnos por una cierta aterosclerosis acelerada tras la retirada del endotelio y por cuadros de estenosis si persisten los espasmos, aunque creo que hay evidencias de que los espasmos vistos en este estudio son un efecto agudo que termina por desaparecer.”
Cuando sopesemos estas preocupaciones, dijo, los médicos deberíamos recordar, siempre, que la hipertensión resistente es, en sí misma, peligrosa.
El Dr. Bakris también dijo que los médicos han de estar alerta. “¿La posibilidad de que se produzcan daños es algo de lo que deberíamos de ser conscientes? Sí. Es algo que hemos de vigilar y buscar si el escenario clínico es tal que obtenemos resultados completamente inesperados, como, de repente, una subda de la presión arterial y una caída de la función renal? Por supuesto. Esto es lo primero que deberíamos buscar. Y punto.
“Esto no hay forma de prevenirlo,” concluyó. “De hecho, yo diría que lo que están proponiendo…vaya a aumentar las complicaciones hemorrágicas más que a prevenir cualquier estenosis.”
Fuente:
Templin C, Jaguszewski M, Ghadri JR, et al. Vascular lesions induced by renal nerve ablation as assessed by optical coherence tomography: Pre- and post-procedural comparison with the Simplicity catheter system and the EnligHTN multi-electrode renal denervation catheter. Eur Heart J. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El centro de los autores ha recibido subvenciones de formación e investigación de Medtronic and St. Jude.
- El Dr. Lüscher dijo haber recibido honorarios como consultor de Medtronic y St. Jude.
- El Dr. Bakris dijo haber sido investigador co-principal del ensayo Symplicity HTN-3 y consultor de varias compañías farmacéuticas, incluidas Abbott, Boehringer Ingelheim, Daiichi-Sankyo, Janssen y Takeda.
- La Dra. Oparil dijo haber sido consultor de Medtronic, investigador y miembro del comité de dirección del ensayo Symplicity HTN-3.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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