Las Imágenes Revelan Resultados Contradictorios en la Selección de Pacientes que van a someterse a Tratamiento Endovascular contra su ACV

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Una escala para medir las lesiones cerebrales isquémicas definida mediante imágenes se anuncia como un prometedor predictor de los resultados del tratamiento endovascular en pacientes con ACV iquémicos agudos. No obstante, el método no parece ser útil para seleccionar qué pacientes serán los que más se beneficien de una estrategia de tratamiento endovascular, según un estudio publicado en Internet el pasado 12 de diciembre de 2013, previo a su edición impresa en Stroke.

Para un subestudio predefinido del ensayo Manejo Intervencionista de los ACV (IMS)-III, el Dr. Michael D. Hill, de la Universidad de Calgary (Calgary, Canadá), y sus colegas analizaron los cambios observados de las angiografías por tomografía computerizada (TC) en 656 pacientes víctimas de ACV isquémicos agudos de carácter entre moderado y severo utilizando, para ello, la Escala Precoz por TC del Programa de ACV de Alberta (ASPECTS). Como parte del IMS-III, los pacientes fueron aleatorizados para recibir un tPA IV con o sin tratamiento endovascular a las 3 horas de cursar los síntomas. El tratamiento endovascular consistió en un dispositivo para la trombectomía o en la liberación de un tPA mediante catéter.

En el ensayo principal IMS-III, el resultado primario de independencia funcional, definido como una puntuación ≤ 2 en la escala modificada Rankin, fue similar en el grupo que recibió tratamiento endovascular y en el que recibió el tPA, no observándose diferencia alguna en el punto final primario entre aquellos víctimas de ACV de carácter moderado (P = 0.83) y aquellos víctimas de ACV de carácter severo (P = 0.06)

ASPECTS es una escala topográfica cuantitativa de 10 puntos mediante TC . Se realiza una evalución segmental del territorio de la arteria cerebral media (ACM) y se quita 1 punto de la puntuación inicial de 10 si hay evidencias de infarto en dicha región.

Las puntuaciones de los pacientes de la ASPECTS se clasificaron del siguiente modo:

• Favorables: 8-10 (n = 378)
• Desfavorables: 0-7 (n = 278)
• Altamente Desfavorables: 0-4 (n = 92)

Cuanto Más Altas las Puntuaciones, Mejores los Resultados

Las características demográficas y clínicas basales fueron similares entre sujetos con puntuaciones basales favorables frente a desfavorables en la ASPECTS. No obstante, los que tenían puntuaciones más altas eran el doble de propensos a alcanzar un resultado favorable a los 90 días que los que tenían las puntuaciones más bajas (RR 1.8; IC del 99% 1.4-2.4).

No hubo ninguna evidencia clara de interacción del tratamiento en la ASPECTS. No obstante, la dirección del efecto del tratamiento endovascular se orientó hacia algunos resultados buenos en pacientes con puntuaciones ASPECTS altamente desfavorables. En pacientes con puntuaciones favorables, sí se observó una cierta tendencia hacia un mayor efecto del tratamiento entre los tratados antes y aquellos que presentaban oclusiones arteriales confirmadas.

Con independencia de la modalidad de tratamiento, la ASPECTS fue una importante variable pronóstica. Un escáner favorable otorgó el doble o más de posibilidades de un resultado funcional independiente, un efecto inalterado tras el ajuste multivariable. Se observó un efecto de mayor magnitud entre los pacientes tratados antes (tiempo transcurrido entre debut y el tPA ≤ 120 min) y los que presentaban oclusiones confirmadas de la arteria carótida interna o de la arteria cerebral media en la angiografía por TC. La probabilidad de alcanzar recanalización (lesión por oclusión arterial, 2-3) de la lesión oclusiva arterial primaria (riesgo relativo-RR 1.3; IC del 99% 1.0-1.8) o de alcanzar trombolisis en la reperfusión de la isquemia cerebral con una puntuación 2b/3 (RR 2.0; IC del 99%  1.2-3.2) también fue más alta en pacientes con puntuaciones ASPECTS más altas.

¿A Quién Beneficia Más?

El Dr. Hill y sus colegas aseguran que sus datos avalan la ASPECTS como un sólido factor pronóstico equivalente, en magnitud, al efecto que tiene la puntuación de la Escala de Accidentes Cerebrovasculars de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS). Añaden que sus datos complementan las evidencias existentes indicando que solo los pacientes que tienen puntuaciones favorables en la ASPECTS se beneficien del tratamiento endovascular de revascularización.

Una posible explicación para la correlación que existe entre la puntuación y los resultados es que los ACV podrían influir en los mecanismos vasculares de defensa diseñados para restaurar el flujo sanguíneo en el cerebo. "Una ASPECTS favorable se asocia a un buen flujo sanguíneo colateral que permite que el tejido cerebal isquémico sobreviva más tiempo, posibilitando, así, una trombolisis intravenosa que ataque al trombo desde dos lados," aseguran los autores del estudio. "Además, una ASPECTS más alta podría asociarse a más oclusiones arteriales distales tales como trombos de menor tamaño comparados con una oclusión proximal de las arterias cerebrales mayores."

A pesar de esto, una quinta parte de los pacientes cuyos escáneres fueron altamente desfavorables alcanzaron un buen resultado clínico, advierten. El Dr. Hill y sus colegas "atribuyen este hallazgo a una combinación lineal de una menor edad, un tratamiento más rápido, menor severidad basal del ACV, una glucosa en suero más baja, un número más alto de casos sin oclusiones basales y menos ocurrencias de hemorragias intracraneales sintomáticas, como las principales razones que explican los buenos resultados de este grupo."

De momento, aseguran, sigue sin estar claro cómo y en quiénes benefica más la ASPECTS.

"Hasta que podamos tratar a todos los pacientes, rápidamente, mediante una trombolisis del 80% al 90% en flujo de isquemia cerebral 3, no seremos capaces de entender hasta qué punto las imágenes basales, utilizando la ASPECTS, son un método útil de seleccionar pacientes para someterlos a trombolisis intravenosa combinada seguida, inmediatamente, de tratamiento endovascular," concluyen.

Hill MD, Demchuk AM, Goyal M, et al. Alberta stroke program early computed tomography score to select patients for endovascular treatment: Interventional management of stroke (IMS)-III trial. Stroke. 2013;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Hill dijo ser consultor de Covidien EV3.

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