Las Intervenciones Cardiovasculares están Más Condicionadas por la Geografía que por el Tipo de Reembolso Económico
Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)
El uso de angiografías coronarias e intervenciones coronarias percutáneas (PCI) es más alto en pacientes de Medicare inscritos en el programa Servicios Prestados de Pago (FFS) que en los planes capitados, según un estudio publicado en el número del pasado 10 de julio del Journal of the American Medical Association. No obstante, la geografía ejercía una mayor influencia en su utilización.
El Dr. Daniel D. Matlock, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado (Aurora, CO), evaluó los patrones existentes en los índices de uso de angiografías coronarias, PCI y CABG en 32 regiones de derivación hospitalaria de 12 estados, entre 2003 y 2007. Entre los casi 6 millones de pacientes > 65 años incluidos, 878.339 se inscribieron en el programa Medicare Advantage y más de 5 millones en el Medicare FFS. En el Medicare Advantage, un plan capitado, el reembolso se abona según el número de pacientes a los que se atiende durante un determinado período de tiempo, no según el número de servicios que se realizan.
Ambos grupos eran similares, a nivel demográfvico, aunque los pacientes de Medicare Advantage tenían un menor índice de diabetes (21% frente al 24%), hiperlipidemia (44% frente al 50%), y antecedentes de EAC (13% frente al 19%; P < 0.01 para todas la comparativas).
Ajustados por edad, sexo, raza e ingresos, los índices totales tanto de angiografía como de PCI por cada 1.000 personas-años fueron similares tanto para pacientes Medicare FFS como para pacientes Medicare Advantage, si bien le uso de CABG fue similar entre ambos grupos. No obstante, parece que las diferencias para la angiografía y las PCI pareció se limitaron a los casos voluntarios, realizándose las intervenciones urgentes en índices similares en ambos grupos (tabla 1).
Tabla 1. Uso de Intervenciones según Plan de Medicare
Por cada 1.000 Personas-Años |
FFS |
Advantage |
Valor P |
Total |
|
|
|
Urgente |
|
|
|
Además, los índices de intervenciones variaron atendiendo a la región de derivación hospitalaria, observándose índices similares de variación para ambos planes. Las diferencias geográficas para la angiografía y la PCI estuvieron condicionadas, principalmente, por las intervenciones voluntarias (tabla 2).
Tabla 2. Variación Geográfica según Plan de Medicare
Por cada 1.000 Personas-Años |
FFS |
Advantage |
Valor P |
Angiografía |
15.7-44.3 |
9.8-40.6 |
0.56 |
PCI |
4.7-16.1 |
3.5-16.8 |
0.77 |
CABG |
2.5-6.0 |
1.5-6.1 |
0.14 |
Más ajustes por otros factores de riesgo cardíaco no alteraron los hallazgos.
No es Necesariamente un Signo de Uso Excesivo
El Dr. Gregory J. Dehmer, del Centro de Ciencias de la Salud de la Facultad de Medicina de la Universidad de Texas A&M (Temple, TX), dijo a TCTMD, en comunicación mantenida por e-mail, que no sería acertado suponer que el mayor uso observado entre beneficiarios del plan FFR supone, de hecho, un uso excesivo. “No es, necesariamente, algo malo”, dijo, añadiendo que es posible que los pacientes de Medicare Advantage estuviesen siendo tratados deficitariamente.
Además, el hecho de que la angiografía y la PCI, no así la CABG, se vieran afectadas por el tipo de plan podría deberse, simplemente, a las relativas complejidades de la intervención, propuso el Dr. Dehmer “A medida que pasamos de angiografía a PCI y a CABG, la intervención se va complicando a nivel técnico, haciéndose, también, más arriesgada,” dijo. “Por eso es mucho más fácil para el médico y el paciente decidir realizar un angiograma, mientras la decisión de realizar una CABG siempre es más difícil y nos obliga a sentarnos y reflexionar unos minutos.”
En otra comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Hitinder S. Gurm, de la Universidad de Michigan (Ann Arbor, MI), dioj que “tanto la PCI como la angiografía se ven, probablemente, más influidas por las propias preferencias de médicos y pacientes, razón por la cual ambas intervenciones son más propensas a recibir influencias culturales.”
Por ejemplo, la PCI en pacientes EAC estables “probablemente se ve más influenciada por el impacto percibido sobre la calidad de vida y el deseo de tener una fijación mecánica o de aceptar las limitaciones asociadas a ésta,” dijo. “La CABG, por su parte, suele realizarse en enfermedades más extensas y, por tanto, es menos susceptible a las preferencias de médicos o pacientes.”
La Variación Geográfica probablemente está Condicionada por ‘Factores No Clínicos’
No está claro si la variación observada entre las diferentes regiones tiene causas válidas, dijo el Dr. Dehmer. “Como bien apuntan los autores, estos fueron incapaces de evaluar hasta qué grado la variación regional se vio influida por lo apropiado de la intervención o por las preferencias de los pacientes,” advirtió. “Es muy posible que el aumento de PCI en determinadas regiones fuera, totalmente, apropiado, pero en el estudio que analizó a casi 6 millones de historiales de pacientes cabría esperar que muchas de las variables que pudieran influir en la decisión de realizar una angiografía o una PCI fueran iguales entre uno y otro grupo.”
Dado que todos los médicos siguen, en teoría, las mismas directrices en su práctica clínica y los mismos criterios de uso apropiado, la variación geográfica debería de ser minima, continuo el Dr. Dehmer. “Estos datos sugieren que los factores no clínicos podrían condicionar la tomar de decisiones sobre el uso de estas intervenciones en determinados ámbitos,” dijo.
El Dr. Gurm sugirió que las diferencias geográficas podrían “probablemente explicar, en parte, las diferencias observadas en la prevalencia del factor de riesgo, el control de dicho factor, la pobreza, otros factores medioambientales y el uso abusivo infrautilización de estas intervenciones.”
Además, el Dr. Dehmer advirtió que el estudio no entró a valorar factores tales como “el estatus económico, el nivel de educación, la disponibilidad de otros seguros sanitarios ofrecidos en beneficios de jubilación o la disponibilidad de servicios de cardiología invasiva (rural o en ciudad), etc,” que podrían haber sido distintos en la población Medicare FFR y en la Advantage.
Mirando Más Allá
En cuanto a si el objetivo debería de ser minimizar las diferencias, el Dr. Gurm se mostró cauto. “Tenemos que entender la variación, no abolirla obligatoriamente.”
El pago por persona (capitación) “no es la forma de minimizar un uso inapropiado,” comentó.
En su lugar, el Dr. Gurm dijo que deberían de aplicársele ciertos matices a los reembolsos y quizá asociarse estos a los beneficios esperados, reservándose los pagos más altos para aquellas intervenciones encaminadas a salvar la vida del paciente y, posiblemente, asociadas al número necesario de pacientes a tratar. Las intervenciones encaminadas a mejorar la calidad de vida estarían en una posición intermedia, y los reembolsos más bajos quedarían para aquellos con beneficios inciertos.
El Dr. Dehmer, entre tanto, subrayó que “como varios expertos en economía sanitaria han calculado que las variaciones observadas en el tratamiento con respecto alos costes del sistema de atención sanitaria son de unos 10 billones de dólares al año,” minimizar esta variación sería, también, un objetivo que merece la pena explorar.
“Las organizaciones profesionales han colaborado entre ellas para desarrollar directrices para la práctica clínica, documentos de consenso entre expertos y criterios de uso apropiado,” dijo. “Todos reconocemos que estos documentos no cubren todas las situaciones que pueden darse…sin embargo, está claro que, a menudo, estas metódicas recomendaciones no se siguen en la práctica rutinaria.”
Al final, dijo, “los médicos deben entender que el modelo de pago por servicios prestados está en vías de desaparición y que, en el futuro, no se recibirán pagos por lo que se hace, mucho o poco, sino por lo bien que se hagan, o no, las cosas en la atención de los pacientes.”
En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Harlan M. Krumholz, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale (New Haven, CT), dijo que el cambio no será fácil y que deberá centrarse en el paciente.
“Durante mucho tiempo se ha prestado demasiado poca atención a garantizar la calidad de las decisiones sensibles y preferentes para los pacientes. Además, las decisiones de alta calidad…son un objetivo que merece la pena perseguir, la inversión es necesaria para avanzar en la ciencia que es la toma de decisiones clínicas, incluido entender mejor las vulnerabilidades de los actuales abordajes y desarrollar fórmulas que mejoren el rendimiento y garanticen que se sirven los intereses del paciente de la mejor forma posible”, concluyó. “En última instancia, el objetivo no es eliminar la variación sino garantizar que su presencia a lo largo y ancho de los sistemas de atención sanitaria se derive de las necesidades y preferencias de los propios pacientes.”
Fuentes:
1. Matlock DD, Groeneveld PW, Sidney S, et al. Geographic variation in cardiovascular procedure use among Medicare Fee-for-service vs. Medicare Advantage beneficiaries. JAMA. 2013;310:155-162.
2. Krumholz HM. Variations in health care, patient preferences, and high-quality decision making [editorial]. JAMA. 2013;310:151-152.
Declaraciones:
- El Dr. Matlock dijo estar avalado por un premio al desarrollo profesional concedido por el Instituto Nacional del Envejecimiento.
- El Dr. Krumholz dijo haber recibido una subvención para su investigación de Medtronic y ser presidente de la junta asesora científica cardíaca de UnitedHealth.
- El Dr. Dehmer no declaró conflicto de interéa alguno.
- El Dr. Gurm dijo haber recibido financiación para su investigación de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Sanitaria, Blue Cross Blue Shield de Michigan y los institutos nacionales estatales sanitarios de EE.UU.
Artículos Relacionados:
Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
Read Full Bio
Comments