Las IRM Podrían Ayudar a Predecir Qué Pacientes Víctimas de ACV se Benefician del Tratamiento Endovascular

Combinar imágenes por resonancia magnética (IRM) y las características propias de los pacientes podría ser útil a la hora de seleccionar qué pacientes víctimas de ACV agudos probablemente se beneficien del tratamiento endovascular, según un estudio publicado en Internet el pasado 2 de noviembre de 2015, previo a su edición impresa en JAMA Neurology. Los autores del estudio aseguran que los resultados de este método combinado resultan en muchos más pacientes cribados para ser tratados.

Una serie de ensayos clínicos aleatorizados publicados durante el pasado año está despertando emociones renovadas para la trombectomía mecánica para el manejo de los ACV isquémicos mayores, si bien saber qué pacientes podrían ser los que se beneficiaran de este tratamiento sigue siendo una pregunta en el aire.

Investigadores dirigidos por el Dr. Thabele M. Leslie-Mazwi, del Hospital General de Massachusetts (Boston, MA) pusieron a prueba una estrategia combinada basada en mediciones mediante IRM del tamaño del núcleo isquémico y en las características de los pacientes en 72 pacientes consecutivos víctimas de ACV y sometidos a tratamiento endovascular en su centro entre 2012 y 2014. En un análisis secundario, los investigadores analizaron a un grupo de 31 pacientes víctimas de ACV isquémicos similares enviados para recibir tratamiento endovascular tras evaluación mediante TC (tomografía computarizada) pero sin IRM, bien porque no podían someterse a esta prueba de imágenes o bien porque presentaban hallazgos “tranquilizadores” al principio, como por ejemplo ninguna evidencia de infartos grandes en la TC realizada de la cabeza.

En entrevista telefónica con TCTMD, Leslie-Mazwi explicó que los pacientes fueron clasificados como ‘quizá se beneficien’ (n = 40) o ‘no está claro que se beneficiarán’ (n = 32) en base a una suma de “nuestra experiencia clínica, nuestra experiencia publicada y las experiencias publicadas por otros.” Los criterios se han utilizado de forma prospectiva en su centro desde finales de 2011, añadió.

Para ser clasificados como ‘quizá se beneficien’, los pacientes tenían que tener < 80 años de edad, haber transcurrido un tiempo desde el debut del ACV hasta la punción inguinal de < 6 horas, una puntuación premórbida en la escala mRS < 1, una esperanza de vida >12 meses y hallazgos en las IRM que confirmaran la presencia de un volumen de la lesión < 70 mL. Los clasificados como ‘no está claro que se beneficiarán’ cumplían uno o más de los siguientes criterios: >80 años, tiempo transcurrido desde el debut del ACV etre 6 y 8 horas, puntuación premórbida en la escala mRS de 2 a 3, una esperanza de vida de entre 6 y 12 meses o un volumen de la lesión entre 70 y 100 mL.

A los 3 meses, más pacientes clasificados inicialmente como ‘quizá se beneficien’, de hecho, tuvieron resultados favorables (definidos como una vuelta a su completa independencia funcional) comparados con aquellos clasificados como ‘no está claro que se beneficiarán’. La reperfusión con éxito resultó en índices más altos de resultados favorables en este grupo.

Resultados a los 3 Meses

Asimismo, los pacientes cuyos hallazgos clínicos y en las IRM, a nivel basal, les situaban como pacientes que ‘no está claro que se beneficiarán’ tuvieron peores resultados, incluso cuando la reperfusión tuvo éxito que los pacientes en quienes se predijo un beneficio a comienzo. Cabe destacar que los resultados fueron similares entre el grupo sometido solo a TC y los pacientes clasificados dentro de la categoría de ‘no está claro que se beneficiarán’.

“Solo la TC no es lo bastante como para identificar a aquellos pacientes que se beneficiarán,” dijo Leslie-Mazwi. “Si tenemos una muestra seleccionada en base a la TC sin hemorragias en presencia de una oclusión, que son los criterios utilizados por MR CLEAN y REVASCAT, terminaremos diluyendo esa muestra en una variedad de personas que nunca van a beneficiarse.”

En todos los tres subgrupos, el fracaso de la reperfusión, a pesar de la trombectomía intentada, se asoció a malos resultados; las puntuaciones obtenidas en la escala mRS de 0 a 2 se dieron en solo 1 de los 13 pacientes clasificados como ‘quizá se beneficien’, cuya reperfusión fracasó por ninguno de los 8 pacientes clasificados como ‘no está claro que se beneficiarán’

Más Pacientes Cribados Tratados que con la TC

Leslie-Mazwi y sus colegas aseguran que su cohorte de pacientes clasificados como ‘quizá se beneficien’, recuerda poderosamente a pacientes inscritos en otros ensayos de tratamientos endovasculares de ACV, incluidos el EXTEND-IA, el ESCAPE y el SWIFT PRIME. Estos ensayos arrojaron índices de resultados favorables entre el 53% y el 71%, si bien seleccionaron a pacientes con pequeños núcleos isquémicos utilizando, para ello, imágenes avanzadas más allá de la identificación de una oclusión mediante angiografía por tomografía computarizada (ATC) para “elegir a los más aptos,” advirtió Leslie-Mazwi. MR CLEAN y REVASCAT se basaron, solo, en la TC y arrojaron índices bajos de resultados favorables (del 33% y 44%, respectivamente).

“Aplicamos las IRM mediante técnica de difusión de imágenes para este mismo propósito y cribamos 3 pacientes por cada paciente tratado, mientras que en el EXTEND-IA y SWIFT PRIME fueron cribados una media de entre 14 y 7.5 pacientes, respectivamente, para seleccionar a un paciente para ser sometido al tratamiento,” aseguran Leslie-Mazwi y sus colegas. “Los resultados tanto de los ensayos clínicos como de nuestro estudio observacional prospectivo sugieren que se observa un efecto compensatorio entre maximizar el índice de resultados favorables y el tratamiento endovascular y el índice de selección de aquellos pacientes.”

Leslie-Mazwi añadió que cree que las IRM confieren más precisión y ayudan a ampliar el cribado a personas que, de otro modo, podrían quedar excluidas.

Este estudio no es el primero en utilizar IRM en esta población de pacientes. SWIFT PRIME incluyó a una pequeña cohorte de pacientes sometidos a IRM, si bien los datos de los resultados de estos pacientes están pendientes de publicación.

Según Leslie-Mazwi, las IRM podrían ser más útiles que la TC para la valoración de la elegibilidad de aquellos pacientes con otros tipos de ACV, incluidos ACV posteriores y distales y aquellos pacientes de la llamada “ventana tardía” con ACV de aparición más tardía.

DEFUSE-3, actualmente en marcha, está empleando IRM en pacientes con ACV de circulación anterior isquémica aguda por grandes oclusiones arteriales que serán aleatorizados para ser trombectomizados o controlados hasta 16 horas después del debut de ACV, advirtió Leslie-Mazwi.

“La señal no será tan ruidosa ni llamativa en la ventana de tiempo más tardía,” concluyó. “Así que la forma de identificar a estos pacientes ha de ser más refinada y ahí es donde entran las IRM.”

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Fuentes:
Leslie-Mazwi TM, Hirsch JA, Falcone GJ, et al. endovascular stroke treatment outcomes after patient selection based on magnetic resonance imaging and clinical criteria. JAMA Neurol. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Leslie-Mazwi no declaró conflicto de interés alguno.

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