Las Lecturas de Presión Arterial Tomadas en Casa Predicen Mejor los Episodios EAC que las Lecturas Tomadas en el Hospital

Las lecturas de presión arterial tomadas en casa por la mañana predice de manera fidedigna la ocurrencia de ACV y EAC (enfermedad arterial coronaria), tal y como sugiere un análisis observacional, y parecen ser más ventajosas que las lecturas tomadas en el hospital para la prevención de episodios EAC. No sabemos, no obstante, qué uso podemos dar a la monitorización doméstica de la presión arterial para el manejo del tratamiento anti-hipertensivo en la práctica diaria.

“Necesitamos realizar ensayos controlados aleatorizados que nos ayuden a confirmar la relación que existe entre las lecturas de presión arterial obtenidas por la mañana y la futura ocurrencia de episodios isquémicos a fin de determinar si el tratamiento orientado, específicamente, a reducir la presión arterial por la mañana, en realidad reduce la frecuencia de aparición de estos episodios,” tal y como aseguran el Dr. Kazuomi Kario (Facultad de Medicina de la Universidad de Jichi, Tochigi, Japón), y sus colegas en el número que se publicará el próximo 5 de abril de 2016 en el Journal of the American College of Cardiology.

Advierten que hay incertidumbre en torno a si las lecturas de la presión arterial en hospital o fuera de consulta, incluidas las lecturas domiciliarias o las ambulatorias, son mejores a la hora de predecir los resultados adversos. Para explorar esta cuestión, recurrieron al estudio HONEST (Medición Doméstica de la Presión Arterial con Pacientes que Nunca Habían Tomado Olmesartan para Establecer Dianas Estándar de Presión Arterial). El estudio del mundo real, que no tuvo un grupo de control, inscribió a pacientes japoneses hipertensos que iniciaron el tratamiento con olmesartan (Benicar; Daiichi Sankyo), solamente, o en combinación con otros agentes entre octubre de 2009 y septiembre de 2010. Las dianas individuales de presión arterial fueron establecidas por los médicos tratantes.

El presente análisis incluyó a 21.591 pacientes seguidos durante una media de 2 años. A nivel basal, la presión arterial media tomada por la mañana arrojó lecturas de 151.2/86.9 mm Hg siendo la presión arterial media tomada en el hospital de 153.6/87.1 mm Hg. Durante el seguimiento, la presión arterial sistólica media fue de 135.2 mm Hg tanto en casa por la mañana como en el hospital.

Prediciendo la Ocurrencia de ACC y Episodios EAC

La presión arterial sistólica doméstica tomada por la mañana con tratamiento y la presión arterial sistólica tomada en el hospital fueron parecidas en términos de su habilidad para predecir la ocurrencia de episodios de ACV durante el seguimiento. Los pacientes cuyas lecturas de presión arterial sistólica doméstica tomada por la mañana fueron, al menos, 155 mm Hg fueron más propensos a sufrir ACV que aquellos cuyas lecturas de presión arterial estaban por debajo de 125 mm Hg (CRI-cociente de riesgos instantáneos 6.01; IC del 95% 2.85-12.68). En cuanto a la presión arterial sistólica clínica, los pacientes cuyas lecturas fueron de, al menos, 160 mm Hg corrieron un mayor riesgo que aquellos cuyas lecturas estaban por debajo de 130 mm Hg (CRI 5.82; IC del 95% 3.17-10.67).

Contrarias a los hallazgos de ACV, las lecturas de presión arterial sistólica tomadas en el domicilio se acercaron a las lecturas de presión sistólica hospitalaria para la predicción del riesgo de sufrir episodios EAC, incluidos los IM y las revascularizaciones. En lo que a las lecturas domésticas se refiere, las lecturas de presión arterial de, al menos, 155 mm Hg se asociaron a un riesgo elevado comparadas con las lecturas que estaban por debajo de los 125 mm Hg (CRI 6.24; IC del 95% 2.82-13.84). Al comparar las lecturas clínicas de, al menos, 160 mm Hg y menos de 130 mm Hg, el cociene de riesgos instantáneos para la ocurrencia de episodios EAC fue de solo 3.51 (IC del 95% 1.71-7.20).

Esto es indicativo de que las lecturas hospitalarias podrían subestimar el riesgo de EAC relativo a las lecturas domésticas tomadas por la mañana, aseguran los autores. Un análisis de bondad de ajuste avaló el valor predictivo más sólido de la presión arterial doméstica tomada por la mañana.

“Los episodios EAC sobrevinieron con mayor frecuencia por la mañana, fenómeno que podría asociarse a un aumento de la presión y una variabilidad de la presión arterial por la mañana, resultante de una mayor actividad del sistema renina-angiotensina, así como de una mayor actividad de la función plaquetaria y una tendencia trombótica en este momento de día,” aseguran. “Por eso las lecturas de presión arterial doméstica tomadas por la mañana podrían ser un predictor útil de la ocurrencia de episodios EAC, siempre y cuando las lecturas de la presión arterial se tomen cuando es más probable que ocurran estos episodios EAC."

Kario y sus colegas, advierten, no obstante que las lecturas de presión arterial domésticas incluyeron cuatro lecturas para cada punto de medición mientras que la presión arterial hospitalaria incluyó solo una lectura. “Así pues, existe la posibilidad de que menos mediciones de la presión arterial doméstica pudiesen no ser más eficaces que las lecturas hospitalarias de la presión arterial,” aseguran.

Necesitamos Contar con Ensayos Aleatorizados

En un editorial acompañante, el Dr. Rajiv Agarwal (Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana, Indianapolis, IN), dice que “inequívocamente que comparadas con las lecturas hospitalarias de la presión arterial, las lecturas domésticas tienen una mayor importancia pronóstica.”

La razón por la cual la presión arterial se asocia más estrechamente que la presión arterial hospitalaria a la ocurrencia de episodios EAC no termina de estar clara, dice, añadiendo, no obstante, que esta relación probablemente sea causal. Apunta a una mayor precisión en la toma de lecturas domésticas de la presión arterial que en la toma de lecturas hospitalarias así como a las evidencias que apuntan a un mayor ajuste de fármacos anti-hipertensivos en el grupo sometido a lecturas domésticas de la presión arterial.

No obstante, existe la posibilidad de que la relación observada no sea causal sino el resultado de la confusión propiciada por varios factores, incluida la adherencia y respuesta al tratamiento, las posibles diferencias en los datos pasados por alto en función de dónde se tomaron las lecturas, y el uso de un punto final “blando. En cuanto a este último punto, Agarwal advierte que la diferencia en la ocurrencia de episodios EAC descrita aquí se vio condicionada, sobre todo, por las revascularizaciones y no por los IM. “Así pues, necesitamos realizar un estudio más extenso con más puntos finales objetivos para que nos permita confirmar los hallazgos,” asegura.

Teniendo en cuenta los resultados del SPRINT, que revelaron que los resultados mejoran con una diana de presión arterial sistólica hospitalaria, “la cuestión que se nos plantea es si pueden alcanzarse dianas más bajas de presión arterial utilizando la monitorización doméstica de la presión arterial,” concluye Agarwal.

“Varios ensayos aleatorizados sugieren que esto es viable y el extenso y pragmático estudio HONEST sugiere que es hora de diseñar un ensayo aleatorizado similar al SPRINT con dianas de tratamiento dictadas no por las lecturas hospitalarias de la presión arterial sino por las lecturas domésticas,” concluye. “Si la presión arterial doméstica es capaz de predecir los resultados cardiovasculares casi igual de bien que las lecturas de presión arterial tomadas en el hospital, es hora de poner a prueba esta estrategia en materia de rentabilidad, conveniencia y, en última instancia, capacidad de aliviar la morbilidad y mortalidad cardiovasculares con el simple recurso de la monitorización doméstica de la presión arterial.”

• Kario K, Saito I, Kushiro T, et al. Morning home blood pressure is a strong predictor of coronary artery disease: the HONEST study. J Am Coll Cardiol. 2016;67:1519-1527.
• Agarwal R. Home blood pressure-guided antihypertensive therapy requires a randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2016;67:1528-1530.

Declaraciones:

• Este estudio viene avalado por Daiichi Sankyo.
• Kario dijo haber recibido honorarios de Daiichi Sankyo.
• Agarwal dijo haber recibido apoyo de la Administración y Departamento de Investigación de Veteranos y honorarios personales como consultor de Bayer, AbbVie, Johnson & Johnson, Boehringer Ingelheim, Takeda, Daiichi Sankyo, Amgen, Celgene y Eli Lilly.

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