Las Lesiones Miocárdica Post-TAVR se asocian a la Mortalidad

Las lesiones miocárdicas que sobrevienen tras la realización de una intervención TAVR (sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter) afecta a 2 de cada 3 pacientes y aumentan las probabilidades de que fallezcan los pacientes, según un estudio de registro multicentro.

Parecido a lo que sucede con los IM perioperatorios tras la implantación de un stent o cirugía, las lesiones miocárdicas post-TAVR “no son buenas,” tal y como aseguró el Dr. Josep Rodés-Cabau, del Instituto del Pulmón y Corazón de Quebec, Laval University (Ciudad de Quebec, Canadá), a TCTMD. No obstante, no termina de quedar del todo claro qué deberíamos de hacer para evitarlas o poder lidiar con sus consecuencias negativas, dijo.

Para el estudio, que se publicará el próximo 10 de noviembre de 2015 en el número del Journal of the American College of Cardiology, el Dr. Rodés-Cabau y sus colegas inscribieron a 1.131 pacientes TAVR consecutivos en 13 centros de Norteamérica, Sudamérica y Europa entre marzo de 2007 y diciembre de 2014. Se implantarion tanto dispositivos de balón expandible (58%) como auto-expandibles (42%), incluidos:

• CoreValve (Medtronic) en el 40.5%
• Sapien XT (Edwards Lifesciences) en el 33.6%
• Sapien (Edwards Lifesciences) en el 23.1%
• Sapien 3 (Edwards Lifesciences) en el 1.2%
• Portico (St. Jude Medical) en el 1.1%
• Inovare (Braile Biomedical, São Paulo) en el 0.2%
• Lotus (Boston Scientific) en el 0.1%

Los niveles de CK-MB estuvieron dentro de los rangos normales para el 92.0% de los pacientes a nivel basal. Dos terceras partes (66%) de la cohorte experimentaron un aumento en los niveles de CK-MB (valor máximo de 1.6 veces; rango intercuartil, de 0.9- a 2.8 veces) lo que demuestra “cierto grado de lesión miocárdica” entre 12-24 horas después de la TAVR, advierte el estudio. Los valores volvieron a niveles basales al cabo de 72 horas.

La prevalencia de niveles de CK-MB por encima de los valores superiores normales fue mayor en aquellos pacientes sometidos a abordaje transapical que en paciente sometidos a otros abordajes, incluidos los abordajes transfemoral, transaórtico y trans-subclavio (del 97.3% frente al 54.4%) y los valores umbrales medios (de 2.2- frente a 1.2 veces; P < .001 para ambos).

El análisis multivariable encontró numerosos factores que predijeron el grado total de aumento de los valores de CK-MB entre los niveles basales y la TAVR. Algunos de estos factores fueron:

• El abordaje transapical
• Una primera experiencia TAVR (la primera mitad de los pacientes tratados en cada centro)
• Las complicaciones quirúrgicas (como por ejemplo embolizaciones de la válvula/necesidad de una segunda válvula)
• Hemorragias graves/amenazantes para la vida
• Conversión a cirugía a corazón abierto

Además, en los pacientes sometidos a abordajes distintos del transapical, el uso de un dispositivo auto-expandible se asoció a un mayor aumento, leve aunque importante, de los niveles de CK-MB (P < .001).

El índice total de mortalidad fue del 5.7% a los 30 días. Entre el 30º día y el fin del seguimiento. (mediana, 21 meses post-TAVR), un 29% adicional de la cohorte original había fallecido. En todos . In all 16.9% of patients died of cardiac causes. Los aumentos de los niveles de CK-MB predijeron, independientemente, cada uno de los puntos finales de mortalidad en el análisis multivariable (tabla 1).

Tabla 1. Relación entre el Aumento de los Niveles de CK-MB y la Mortalidad en Pacientes TAVR

^aPor cada aumento de 1 vez en los niveles CK-MB frente al límite máximo.

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades; CRI: cociente de riesgos instantáneos.

“Todo aumento de los niveles de CK-MB se asoció a perores resultados clínicos y se observó un aumento en la mortalidad tardía según los distintos grados de subidas de los niveles de CK-MB post-TAVR,” advierten los investigadores. Añaden que las subidas de los niveles de CK-MB también tuvieron un “impacto débil pero importante” sobre los cambios en la LVEF (fracción de eyección ventricular izda.) entre los niveles basales y los de seguimiento, si bien los pacientes con una LVEF fija o menor a los 6-12 meses, comparado con los valores basales, arrojaron niveles más altos de CK-MB (P < .001 y = .004, respectivamente).

Poco que Sea ‘Modificable’

En un editorial acompañante, los Dres. William F. Fearon y Alan C. Yeung, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford (Stanford, California), alabaron al estudio por ofrecer una perspectiva “del mundo real” aunque pusieron de manifiesto que los pacientes no fueron aleatorizados a un abordaje particular de TAVR ni a un tipo de válvula particular. Tampoco incluye los dispositivos TAVAR recientemente disponibles.

“No es obvio que una válvula auto-expandible se asociara a más lesiones miocárdicas,” aseguran. “Quizá la duración más larga de la intervención, que acarreó, potencialmente, más manipulación de la válvula dentro del anillo antes de la liberación y más post-dilatación del balón tras la liberación resulte en mayor estrés sobre el corazón y una mayor oportunidad de la microembolización de residuos en las arterias coronarias.

“Quizá sea un tanto descorazonador que ningún otro predictor modificable de lesión miocárdica post-TAVT, como por ejemplo la presencia de coronariopatías, se confirmara como uno de los factores de este estudio,” añaden los editorialistas.

Al ser preguntado qué puede hacerse para limitar las lesiones, el Dr. Rodés-Cabau dijo a TCTMD que evitar las complicaciones es el primer paso.

Además, “está claro que el abordaje transapical con un catéter que avance a través del apéndice ventricular se asoció a un mayor grado de lesión miocárdica,” dijo. Aunque no siempre es posible evitar el abordaje transapical, “en determinados casos en los que la pérdida del músculo miocárdico pueda ser muy importante como por ejemplo en pacientes cuya fracción de eyección sea muy baja o que tengan una patología cardiovascular específica, el uso de abordajes alternativos (transaórtico, transcarótido, subclavio) podría ser recomendable.”

VARC-2 recomienda la evaluación de biomarcadores, preferiblemente de los niveles de CK-MB, dentro de las 72 horas siguientes a la realización de una TAVR. “No obstante, ¿hay algún consejo específico sobre los diferentes grados de lesiones? La respuesta es no,” advirtió Rodés-Cabau, poniendo de manifiesto que “toda subida” de los niveles de CK-MB parece perjudicial. “Es difícil decir que hay que hacer esto o lo otro. No obstante quizá un seguimiento más cercano que analice la evolución de la fracción de eyección ventricular izquierda, etc, probablemente sea recomendable en algunos pacientes. No tenemos evidencia alguna de que la implementación de un tratamiento como betabloqueadores o inhibidores de la ECA, como los que utilizamos para el manejo de cuadros de IM espontáneos, sea útil. Esto es algo que habrá que poner a prueba en futuros estudios.”

Los dispositivos TAVR de perfil más bajo y reposicionables podrían ser de ayuda, sugirió. “Estoy convencido de que…con estos mejores dispositivos y con la mayor experiencia de los centros, las intervenciones serán cada vez mas cortas con tiempos isquémicos, también más cortos, las segundas válvulas se harán menos necesarias, habrá menos problemas con la embolización, etc. Creo que se traducirán en un índice más bajo de lesiones miocárdicas o, al menos, en grados más bajos que no sean relevantes a nivel clínico.”

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Fuentes:
1. Ribeiro HB, Nobela-Franco L, Muñoz-García AJ, et al. Predictors and impact of myocardial injury after transcatheter aortic valve replacement: a multicenter registry. J Am Coll Cardiol. 2015;66:2075-2088.
2. Fearon WF, Yeung AC. Clinical relevance of myocardial injury after transcatheter aortic valve replacement [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2015;66:2089-2091.

Declaraciones:

• Rodés-Cabau dijo ser consultor de Edwards Lifesciences y St. Jude Medical y haber recibido una subvención para su investigación de Edwards Lifesciences.
• Fearon dijo haber recibido una subvención para su investigación de Medtronic y S. Jude Medical y honorarios de Medtronic.
• Yeung haber recibido una subvención para su investigación de Boston Scientific, Edwards Lifesciences y Medtronic.

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