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La evidencia que arrojan las imágenes de un marcador asociado a una nueva lesión cerebral no es rara tras una revascularización carotídea con endoarterectomía (CEA) o implantación de un stent carotídeo (CAS), según un estudio publicado en Internet el pasado 17 de diciembre de 2013, previo a su edición impresa en Stroke. La mitad de los pacientes resultaron tener el marcador, lo que indica una rotura de la barrera hemato-encefálica, también presentaban deterioro neurológico de nueva aparición.

El autor principal, Dr. Dong-Wha Kang, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ulsan (Seúl, Corea del Sur), y sus colegas llevaron a cabo un estudio prospectivo de 45 pacientes sometidos a endoarterectomía carotídea (CEA; n=29) o implantación de un stent carotídeo (CAS; n=16) entre julio de 2007 y diciembre de 2009.

Los escáneres cerebrales se obtuvieron mediante imágenes por resonancia magnética (IRM), incluida la técnica de difusión de imágenes (DWI) y la recuperación de la inversión atenuada de fluidos (FLAIR) antes y después de la intervención. Para detectar el marcador de reperfusión agudo hiperintenso, los investigadores inyectaron gadolinio, por vía intravenosa, inmediatamente después de la intervención.

El marcador no se observó en la FLAIR en ninguno de los pacientes antes de la intervención, si bien se observó en 8 pacientes (17.8%) tras la misma. De estos, 4 (el 50%) experimentaron un empeoramiento de los síntomas neurológicos, aunque aumentaron, de manera estable, tras un control estricto de la presión arterial. En las IRM tomadas durante el seguimiento, los pacientes sintomáticos no revelaron más evidencias del marcador, lo que se asoció a una mayor edad, a anomalías en la sustancia blanca (leucoaraiosis) y a hipertensión post-intervención (tabla 1).

Tabla 1. Factores de Riesgo asociados a Marcadores Sintomáticos

Las DWI post-intervención revelaron nuevos infartos en 8 pacientes CEA (27.6%) y 5 pacientes CAS (31.3%). Solo 2 pacientes sufrieron un cierto empeoramiento neurológico debido a estos nuevos infartos, no asociándose la evidencia del marcador de reperfusión a su presencia (P = 0.20). De los 8 pacientes con el marcador de reperfusión, 4 presentaron nuevos infartos, con lesiones isquémicas, localizadas, habitualmente, en el área del marcador.

“Resulta interesante advertir que el marcador de reperfusión aguda hiperintensa sintomático (50%) fue más frecuente que las nuevas lesiones sintomáticas (15%) en este estudio,” aseguran los autores del estudio. “Pensamos que el marcador podría considerarse una causa principal de complicaciones neurológicas tras una revascularización de carótida.”

Un Marcador No Diagnosticado

Aunque el marcador de reperfusión se ha estudiado en pacientes con ACV isquémicos agudos, se sabe poco de su incidencia y factores de riesgo asociados en pacientes sometidos a revascularización carotídea, dijo el Dr. Kang en comunicación mantenida por e-mail con TCTMD.

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Steven Burstein, del Hospital Buen Samaritano de Los Angeles (California) dijo que según los resultados del estudio, el diagnóstico del síndrome de hiperperfusión sintomática o las lesiones por reperfusión, probablemente, se pase por alto en esta población de pacientes.

Además, aunque el número de pacientes sometidos a revascularización carotídea electiva estudiado fue pequeño, los sujetos con el marcador en ausencia de ACV no sufrieron secuelas a largo plazo, lo cual es esperanzador, aseguró el Dr. Burstein. “Parece ser una molestia para los pacientes,” aunque la hiperperfusión acompañada de ACV o lesiones cerebrales agudas acarrea peores resultados, dijo.

Según el Dr. Kang, los factores de riesgo identificados en el estudio podrían ser importantes para reducir el riesgo de lesiones por repefusión. Además, ser conscientes del marcador y de la necesidad de una evaluación metódica es importante ante un empeoramiento clínico severo tras una revascularización carotídea.

A nivel clínico, el Dr. Burstein explicó que los síntomas secundarios a un marcador de reperfusión agudo hiperintenso se manifiestan como cefalea y un subsiguiente escáner TC anómalo. “En el escáner, parece como si el contraste fugase dentro del cerebro,” dijo. “Es muy distinto de la inflamación cerebral que sobreviene a estas intervenciones.”

Las Impliaciones Clínicas No están Claras

Aunque solicitar una IRM para cada paciente que se somete a revascularización carotídea no es nada práctico, aquellos pacientes que debutan con signos precoces de síntomas o molestias neurológicas, incluidas cefaleas, podrían precisar una valoración por IRM para comprobar evidencias de dicho marcador, advirtió el Dr. Burstein.

El Dr. Kang añadio que las implicaciones clínicas de los pacientes asintomáticos que presentan el marcador en las IRM siguen sin estar claras. “Hemos de tener en cuenta que hay un amplio espectro entre las lesiones leves por repefusión, que se manifiestan como reperfusiones asintomáticas agudas hiperintensas y el síndrome de hiperperfusión, que se manifiesta como ataques y hemorragias,” observó.

A pesar de la naturaleza prospectiva de este estudio, el tamaño de la muestra es pequeño, reconoció el Dr. Kang. Además, si los marcadores sintomáticos o asintomáticos pueden invertirse por completo es algo que requiere más estudio en muestras más grandes, dijo. Aunque tanto la CEA como la CAS se incluyeron, ambas, en el análisis, necesitamos estudios más extensos que nos ayuden a evaluar ambas intervenciones, por separado, al tiempo que valoremos el desarrollo del marcador, añadió.

También interesante en el futuro es saber “si el control estricto de la presión arterial es mejor que el control estándar de la misma,” planteó el Dr. Kang.

Al final, los médicos necesitan más información acerca de “cuáles son los marcadores sintomáticos que se dan, qué peligroso hay y cómo hemos de mitigar las complicaciones,” concluyó Burstein.

Cho AH, Cho YP, Lee DH, et al. Reperfusion injury on magnetic resonance imaging after carotid revascularization. Stroke. 2013;Epub ahead of print. 

Declaraciones:

• Los Drss. Kang y Burstein no declararon conflicto de interés alguno.

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