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Las lesiones cerebrales asintomáticas tras la implantación de stents en la arteria carótida (CAS), aunque frecuentes, no influyen en los resultados objetivos a largo plazo, según un estudio publicado en Internet el pasado 20 de marzo de 2013, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Interventions. Si estas señales isquémicas tienen, o no, un impacto adverso en la función cognitiva es algo que desconocemos.

El Dr. Joachim Schofer, y sus colegas del Centro Cardiovascular de la Universidad de Hamburgo (Hamburgo, Alemania) hicieron seguimiento de 728 pacientes que se sometieron a una CAS con protección embólica entre febrero de 2001 y diciembre de 2010. De todos se tomaron imágenes mediante la técnica de difusión de imágenes por resonancia magnética (DW-MRI) antes y 12-24 horas después de la intervención.

Antes de la CAS, ningún paciente presentaba lesiones isquémicas cerebrales. Tras la intervención, se detectaron nuevas lesiones en 241 pacientes (32.8%). Tras 30 días de seguimiento, 15 pacientes (1.79%) experimentaron MACCE (compuesto de ACV, IM y muerte) incluida 1 muerte y 14 ACV (9 menores y 5 graves) para ser, luego, excluidos de nuevos análisis.

Sin Efectos Claros a Largo Plazo

Tras un seguimiento medio de 766.8 días, el índice MACCE fue del 6.2%. Treinta y cuatro pacientes fallecieron (10 por causas cardiovasculares, 5 por ACV y 19 por causas desconocidas), 10 sufrieron un ACV no fatal (5 menores y 5 graves) y 3 un IM. El índice de supervivencia total sin MACCE a los 2 años estuvo en torno al 92.9%.

El análisis multivariable confirmó que la diabetes fue el único factor de riesgo independiente para los MACCE durante el seguimiento (cociente de riesgos instantáneos-CRI 3.3; IC del 95%  1.7-6.6; P = 0.001). Todas las demás características clínicas, operatorias y de las propias lesiones así como las DW-MRI no influyeron en el pronóstico a largo plazo. Avalando este análisis, las estimaciones Kaplan-Meier confirmaron que los pacientes diabéticos tenían una supervivencia sin MACCE más baja que los pacientes diabéticos (86.6% frente al 95.7%; log rank P < 0.0001).

Resulta interesante que el presente estudio identifique la diabetes como el único factor de riesgo, advierten los autores, si bien un estudio anterior habló de la combinación entre un nivel bajo de colesterol LAD y marcadores inflamatorios altos como un predictor de los MACCE a largo plazo (Cremonesi A, et al. EuroIntervention. 2009;5:589-598). Los hallazgos sugieren que los pacientes diabéticos necesitan tratamiento intensivo y una estrecha vigilancia, aseguran.

Estrategias para Minimizar las Lesiones

En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Schofer advirtió que estas lesiones silenciosas “deberían de considerarse benignas antes de buscar posibles efectos cognitivos a más largo plazo.”

Entre tanto, los intervencionistas deberían de seguir desplegando la protección embólica más efectiva durante la CAS para intentar evitar cualquier episodio isquémico, dijo el Dr. Schofer que añadió que en el estudio aleatorizado PROFI, la oclusión proximal del balón comparada con la protección del filtro (el tipo de protección utilizada en la inmensa mayoría de pacientes del presente estudio) redujo notablemente la carga embólica al cerebro (Bijuklic K, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;59:1382-1389).

Una técnica mejorada también podría ayudar a minimizar los episodios isquémicos silenciosos, sugirió el Dr. Schofer. Aproximadamente ¼ parte de las lesiones DW-MRI sobrevienen en el hemisferio contralateral y estas parecen guardar relación con el cruzamiento del catéter por el arco aórtico así como con la exploración de vaso diana, dijo. Además, la expansión del stent se asocia a señales isquémicas en las imágenes Doppler transcraneales, razón por la cual una mejor cobertura del stent podría ayudar a reducir esta incidencia.

Refinar el régimen antiplaquetario para la CAS podría ser otra medida importante, añadió el Dr. Schofer, ya que los episodios cerebrles sobrevienen en el 20% de los pacientes hasta 24 horas después de la intervención.

Impacto Cognitivo Sin Resolver

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Daryl R. Gress, de la Universidad de Virginia, Charlottesville (Charlottesville, VA), dijo que es “tranquilizador saber que estas lesiones asintomáticas no son un marcador de futuros episodios vasculares graves, aunque yo nunca habría predicho que lo fueran.”

No obstante, continuo, “la principal preocupación es el posible papel que juegan estas lesiones en el declive cognitivo a largo plazo, y no tenemos evidencias suficientes como para poder llegar a una conclusión a este respecto.” Lamentablemente, una investigación que responda a esta cuestión es “extraordinariamente difícil” de llevar a cabo, dijo, ya que la función cognitiva no es cuantificable porque defectos tales como la afasia y otros muchos factores de riesgo cardiovascular contribuyen al declive cognitivo.

“En este período en el que no entendemos los riesgos potenciales inherentes a estas lesiones silenciosas, deberíamos de hacer lo que podamos para minimiar el número de las mismas,” añadió el Dr. Gress, que dijo, “creo que los dispositivos de protección distal son beneficiosos si bien su eficacia demostrada tiene margen de mejora.” Le convenció menos el potencial de los regímenes antiplaquetarios mejorados, y explicó que las lesiones podrían estar causadas por cristales de colesterol o fragmentos de placa así como por la agregación plaquetaria.

Entre tanto, la vigilancia en torno a estas señales isquémicas está totalmente garantizada, advirtió el Dr. Gress, sobre todo desde que se observan tras un rango de intervenciones vasculares, desde ablaciones contra fibrilaciones auriculares pasando por CABG hasta TAVR, llegando, incluso, a la angiografía coronaria. “Creo que nuestra responsabilidad es minimizar estas lesiones hasta que estemos totalmente convencidos de que son seguras,” concluyó.

Detalles del Estudio

A los pacientes se les administró tratamiento antiplaquetario (aspirina 100 mg y clopidogrel 75 mg diarios) antes de la intervención y durante 4 semanas, a partir de entonces. La protección embólica consistió en filtros en el 94.2% de los pacientes y en protección oclusiva en el restante 5.8%.

Declaraciones:

• El Dr. Schofer no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Gress dijo haber sido miembro de las juntas asesoras científicas y tener participaciones accionariales en Keystone Heart y Ornim Medical, y ser consultor de Medtronic.

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