El Dr. Ryan D. Madder, de Spectrum Health (Grand Rapids, MI), dijo a TCTMD en entrevista telefónica que la tecnología, aunque todavía por optimizar, parece útil para la identificación no solo de la placa en riesgo sino también del “paciente vulnerable” más en riesgo de sufrir episodios en el futuro.

Investigadores dirigidos por el Dr. Eric Boersma, del Centro Médico Erasmus (Rotterdam, Países Bajos), analizaron a 203 pacientes derivados para ser sometidos a una angiografía diagnóstica y, caso de ser necesario, a una PCI, por presentar angina estable o síndrome coronario agudo (SCA) en su centro y luego inscritos en el subestudio NIRS del estudio, más grande, ATHEROREMO-IVUS, entre abril de 2009 y enero de 2011. Todos fueron sometidos a una NIRS basada en catéter (InfraReDx; Burlington, MA) en una única arteria no causante con una estenosis inferior al 50%..

La media de edad se situó en torno a los 63.4 años, siendo casi ¾ partes (72.9%) varones y debutando casi la mitad (46.8%) con un cuadro de SCA. La PCI se realizó en el 88.2% durante la angiografía índice.

El índice medio de carga del núcleo lipídico (LCBI) de los vasos no causantes, calculado mediante NIRS, fue de 43.0 (IQR-rango intercuartil 15.0-90.0). Los análisis de regresión revelaron valores LCBI más altos tanto en varones como en pacientes con hipercolesterolemia, ACV o EAP (enfermedad arterial periférica). No se observó diferencia alguna en el LCBI entre aquellos que debutaron con angina estable comparado con aquellos que lo hicieron con SCA.

Una Mayor Carga Lipídica Cuadriplica el Riesgo

El índice de MACCE (episodios cardio y cerebrovasculares adversos graves) al cabo de 1 año (mortalidad por todas las causas, SCA no fatal, ACV o revascularización no programada) no atribuido al vaso causante, el punto final primario, sobrevino en el 10.4% de los pacientes, siendo la revascularización no programada (todas mediante PCI) el episodio más frecuente, sobreviniendo en el 5.9%. Según el análisis de regresión, solo el LCBI, un antecedente de ACV y la EAP se asociaron al punto final primario. 

El índice de MACCE asociados a la lesión no causante resultó ser 4 veces mayor en pacientes con valores del LCBI iguales o superiores a la media, comparado con aquellos con valores por debajo. Otros puntos finales compuestos fueron, también, más altos en el grupo cuya carga lipídica fue mayor (tabla 1).

Tabla 1. Resultados a 1 Año (excluidos Episodios asociados a la Lesión Causante)

Abreviaturas: LCBI, índice de carga del núcleo lipídico.

La relación entre un LCBI más alto y la ocurrencia del punto final primario se mantuvo incluso después de ajustar por múltiples características clínicas (cociente de riesgos instantáneos-CRI ajustados 4.04; IC del 95% 1.33-12.29), así como por todos los puntos finales secundarios. No obstante, la mortalidad no varió para aquellos con valores LCBI por encima o por debajo de la media. Tampoco se observó interacción alguna entre la presentación estable con SCA y el efecto predictivo del LCBI, si bien los investigadores advierten que este análisis podría haber no estado de dotado de las herramientas necesarias.

El análisis de todos los episodios, incluidos aquellos asociados a la lesión causante, también reveló una mayor incidencia al cabo de un año del punto final primario para pacientes con valores LCBI más altos en lugar de más bajos (del 19.6% frente al 7.9%; P = .015). 

Los autores reconocen varias limitaciones. No solo el tamaño de la muestra fue pequeño sino que el estudio se realizó en un único centro por lo que requiere validación independiente. Además, el LCBI medio no debería de considerarse un umbral para el pronóstico, advierten; se necesitan tamaños de la muestra más amplios para poder determinar cuáles son los valores de corte que arrojan una sensibilidad y especificidad óptimas.

Factores que Mitigan el Potencial Pronóstico de la NIRS

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Sanjay Kaul, del Centro Médico Cedars-Sinai (Los Angeles, California) y Jagat Narula, de la Facultad de Medicina Icahn del Hospital Monte Sinaí (Nueva York, NY), ofrecen varias posibles explicaciones para lo que denominan la “bastante modesta utilidad pronóstica” de la NIRS descrita en este estudio:

• El umbral LCBI se basó en la media para la cohorte de este estudio y valores de corte mucho más altos de otros estudios han arrojado resultados contradictorios para la utilidad pronóstica.
• El infiltrado celular inflamatorio, un sello distintivo de la placa vulnerable, no puede detectarse mediante NIRS.
  
• Casi 1/3 de los episodios agudos se asocian a placas no rotas 
  
• Las futuras lesiones causantes localizadas en otros vasos o distales a los segmentos evaluados fueron inaccesibles para la NIRS
  
• La prevención secundaria agresiva podría haber mitigado el riesgo de rotura de placa, resultando en demasiados pocos episodios objetivos

Los editorialistas también apuntan a la omisión de cualquier debate en torno a si el LCBI arrojó una mayor utilidad pronóstica más allá de las variables clínicas de antecedentes de ACV y EAP asociadas al índice MACCE. 

Identificación del ‘Paciente Vulnerable’

Hay dos principales aplicaciones de los dispositivos de imágenes intracoronarias para predecir el riesgo a sufrir futuros episodios,” dijo el Dr. Madder. Una pretende identificar la placa con características de alto riesgo para comprobar si luego estas características provocan futuros episodios específicos de la localización, y la otra “emplea imágenes intracoronarias para la identificación de ‘pacientes vulnerables’ de mayor riesgo de sufrir episodios cardiovasculares, en general.” Este estudio se centra en ésta última, indicó.

El Dr. Madder dijo que hace décadas que sabemos que la concentración de lípidos en sangre predice el riesgo de un paciente de sufrir episodios cardiovasculares en el futuro. No obstante, no son los valores lipídicos en sangre sino en el tejido arterial lo que provoca los episodios. “Ahora con este catéter NIRS por fin tenemos una herramienta que nos ayuda a identificar, con garantías, los niveles lipídicos en tejidos, así que quizá no debiera de sorprendernos que sirva para la predicción de episodios,” advirtió. 

“La gran pregunta, ahora, que sobrevuela es si esta información puede utilizarse para mejorar el manejo de los pacientes,” añadió, “algo que, ahora mismo, desconocemos.”

Cada técnica de imágenes ofrece un conjunto de datos único aunque cada una presenta sus propias limitaciones, observó el Dr. Madder. Avaló la sugerencia de los editorialistas que combinaron estrategias de imágenes incluidas IVUS para la detección de la carga de placa, OCT para valorar el grosor del casquete fibrososo y NIRS para medir la composición de la placa “con marcadores sistémicos de la inflamación, que podrían mejorar la utilidad predictiva y pronóstica que hace que este abordaje sea más útil a nivel clínico.” 

Integrar estas capacidades en un único catéter podría “suponer un problema de ingeniería más que cualquier otra cosa,” dijo el Dr. Madder que añadió que “lo que más se le parece, a día de hoy, es un catéter combinado NIRS-IVUS [Sistema de Imágenes TVC; InfraReDx].”

Entre tanto, la propia NIRS acarra algunas ventajas prácticas, advirtió, tales como la capacidad de ofrecer mediciones cuantitativas directas de la carga lipídica que evita la necesidad de hacer una interpretación cualitativa de las señales de las imágenes y permite hacer una valoración de toda la artera, rápidamente, y a tiempo real. 

La combinación NIRS-IVUS se está, ahora, utilizando en el ensayo, en curso, PROSPECT II, que analizó la viabilidad de la pasivación o “sellado” de la placa, y el estudio Placa rica en Lípidos, dijo. “Muchas personas, incluido yo mismo, estamos esperando los resultados con expectación. Esperamos que un dispositivo combinado NIRS-IVUS sea capaz de identificar no solo a los pacientes vulnerables sino también, quizás, a la placa vulnerable.”

1. Oemrawsingh RM, Cheng JM, García-García HM, et al. Near-infrared spectroscopy predicts cardiovascular outcome in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2014; 64:2510-2518.

2. Kaul S, Narula J. In search of the vulnerable plaque: is there any light at the end of the catheter [editorial]? J Am Coll Cardiol. 2014;64:2519-2524.

Declaraciones:

• El Dr. Boersma dijo ser consultor de Medtronic, Sanofi y Servier.
• El Dr. Kaul no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Narula dijo haber recibido una subvención de GE y Philips Healthcare.
• El Dr. Madder dijo haber recibido apoyo para su investigación de InfraReDx.

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