Las Mejoras en la Revascularización No Logran Reducir la Mortalidad por Todas las Causas en Japón

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En mitad de cambios en los patrones de práctica y en las mejoras de la técnica y la tecnología, los índices de mortalidad a largo plazo se han mantenido constantes en pacientes japoneses sometidos a revascularizaciones coronarias entre las épocas de los stents de metal desnudo (SMD) y de los stents liberadores de fármacos (SLF). No obstante, otros resultados incluida la mortalidad cardíaca, los infartos de miocardio (IM) y las nuevas revascularizaciones a los 2 años, se redujeron, todos, según asegura un estudio de registro publicado en Internet el pasado 7 de marzo de 2014, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology.

Un equipo liderado por el Dr. Takeshi Kimura, de la Universidad de Kyoto (Kyoto, Japón), analizó, casi, 20.000 pacientes que fueron inscritos en el registro CREDO-Kyoto la primera vez de su revascularización coronaria aislada; aquellos víctimas de IAM fueron excluidos. Los investigadores compararon dos grupos:

• Cohorte 1: tratados durante la época de los SMD, de 2000 a 2002 (n = 8.986)
• Cohorte 2: tratados durante la época de los SLF, de 2005 a 2007 (n = 10.339)

Los pacientes de la Cohorte 2 eran más mayores que los de la Cohorte 1 y solían ser varones y tener comorbilidades tales como diabetes, hipertensión y enfermedad vascular periférica. También eran más propensos a tener antecedentes de IM.

Menor Mortalidad Cardíaca, IM y Nuevas Revascularizaciones

El uso de intervenciones coronarias percutáneas (PCI) con respecto a las intervenciones de bypass aortocoronario con injerto (CABG) aumentó desde la Cohorte 1 hasta la Cohorte 2 (73% frente al 81%), especialmente en pacientes con enfermedad de 3 vasos (50% frente al 61%) y enfermedad de tronco coronario izquierdo (18% frente al 36%). Los fármacos empíricos también fueron más prevalentes en el grupo SLF que en el grupo SMD, aumentando, en cada uno, el uso de estatinas (28% frente al 47%), beta-bloqueadores (17% frente al 25%) e inhibidores de la ECA/ARB (33% frente al 47%) (P < 0.001 para todas las comparativas).

Entre los pacientes sometidos a una PCI, el uso de stents fue más habitual durante la época de los SLF que durante la época de los SMD (94% frente al 82%). Los pacientes sometidos a CABG en la Cohorte 2 fueron más propensos que los pacientes de la Cohorte a someterse a dicha intervención sin bomba (65% frente al 43%) y con la arteria torácica interna como un injerto de bypass (98% frente al 94%; P < 0.001 para todas las comparativas).

Tras 2 años de seguimiento, los índices de mortalidad por todas las causas, mortalidad cardíaca, IM y ACV fueron similares entre los dos grupos, si bien los pacientes tratados en la Cohorte 2 fueron menos propensos a requerir nuevas revascularizaciones. Tras el ajuste multivariable, no obstante, las diferencias en la mortalidad cardíaca y los IM fueron relevantes a nivel estadístico (tabla ).

Tabla 1. Resultados Clínicos a los 2 Años

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos.

Entre los que se sometieron a una PCI, la Cohorte 2 arrojó un menor riesgo de IM (CRI ajustado 0.80; IC del 95% 0.65-0.98; P = 0.03) así como de nuevas revascularizaciones (CRI ajustado 0.63; IC del 95% 0.60-0.67; P < 0.001). En el grupo sometido a CABG, no se observó diferencia importante alguna en ninguno de los puntos finales, si bien se observaron tendencias positivas para la mortalidad cardíaca (CRI ajustado 0.74; IC del 95% 0.54-1.02; P = 0.07) así como para los IM (CRI ajustados 0.74; IC del 95% 0.48-1.12; P = 0.15) en la Cohorte 1.

Aquellos pacientes con EAC (enfermedad arterial coronaria) de carácter severo, enfermedad de 3 vasos o de tronco coronario izdo. fueron, una vez más, más propensos a precisar una nueva revascularización durante la época de los SLF (CRI ajustado 0.85; IC del 95% 0.77-0.93; P = 0.001) y mostraron una cierta tendencia hacia un menor riesgo de mortalidad cardíaca (CRI ajustado 0.81; IC del 95% 0.65-1.01; P = 0.07).

Tanto la Prevención Secundaria como el Cambio a PCI son Importantes

“La mortalidad a largo plazo de los pacientes EAC que se someten a una revascularización coronaria en la práctica clínica en el mundo real no ha cambiado drásticamente desde que se introdujeron las nuevas técnicas y estrategias de tratamiento, incluidos los SLD, el uso más habitual de los injertos arteriales y el uso más extendido de fármacos empíricos,” aseguran el Dr. Kimura y sus colegas.

Hay dos importantes condicionantes que podrían influir, de forma contrapuesta, sobre la mortalidad total, sugieren. Una mejor prevención secundaria, aunque “lejos de ser lo mejor,” probablemente arrojara mejores resultados, advierten los investigadores, si bien el descenso de las CABG podría haber influido, negativamente, sobre la supervivencia en el sentido de que la población total de pacientes arrojó niveles altos de diabetes (40.8%) y EAC multivaso (64.4%).

Dado que buena parte de los fallecimientos fueron no cardíacos, el aumento del cáncer comórbido del 7% en la Cohorte 1 al 10% en la Cohorte 2 podría, también, haber jugado un papel (P < 0.001). El mayor uso de SLF y fármacos empíricos, incluidas las estatinas, podrían ser responsables del descenso de IM, aseguran.

“Cabe esperar una mejoría de los resultados a largo plazo…gracias a mejores estrategias de tratamiento tales como una más adecuada selección de intervenciones de revascularización para las patologías arteriales coronarias de carácter severo, y revascularizaciones basadas en la evaluación de la isquemia fisiológica y en una mayor adherencia a los fármacos empíricos,” concluyen los investigadores.

En entrevista telefónica, el Dr. Jeffrey W. Moses, del Hospital Presbiteriano de Nueva York/Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo a TCTMD que no se ha realizado un estudio amplio parecido sobre la revascularización, tanto PCI y CABG, en Estados Unidos, por lo que resulta difícil hacer comparativas directas con la experiencia japonesa.

“En primer lugar lo que a mí me parece interesante aquí, es que hubiera menos IM a pesar del cambio operado hacia un mayor uso de PCI, sobre todo, en patologías complejas,” comentó el Dr. Moses, advirtiendo que el riesgo estable de mortalidad por todas las causas puede atribuirse al hecho de que “los pacientes más enfermos” estaban siendo tratados en la Cohorte 2. “Y aunque dicen que no hubo cambios en la mortalidad total, la mortalidad cardíaca sí se redujo,” concluyó. “Es algo a lo que le dan poca importancia por alguna razón. Obviamente en algunos de los subgrupos es irrelevante a nivel estadístico, si bien las tendencias son claras, aún a pesar del uso muy bajo de estatinas, propio de la la 2ª época.”

Los resultados que se obtienen, hoy en día, son incluso menores, concluyó el Dr. Moses. “Ahora estamos en una época distinta…si extrapolaran esto a una cohorte contemporánea, cabría esperar que estas tendencias se acentuaran todavía más,” concluyó.

Shiomi H, Morimoto T, Makiyama T, et al. Evolution in practice patterns and long-term outcome of coronary revascularization from bare-metal stent era to drug-eluting stent era in Japan. Am J Cardiol. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio está financiado por la Agencia de Fármacos y Dispositivos Médicos de Japón.
• El Dr. Kimura no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Moses dijo ser consultor de Boston Scientific.

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