Las Mujeres Embarazadas con Estenosis Aórtica Casi Siempre Sobreviven Pero con Complicaciones
Las mujeres
que sufren estenosis aórtica (EA) de carácter entre moderado o severo durante
el embarazo no suelen fallecer, según un análisis de datos extraídos del
Registro Global de Embarazo y Enfermedad Cardíaca (ROPAC). No obstante, para
aquellas que sufren EA de carácter severo, sobre todo cuando ésta es
sintomática, hay una mayor probabilidad de que sufran insuficiencia cardíaca o
que deban ser hospitalizadas y que sus bebés tengan poco peso al nacer.
Aunque el riesgo de muerte es “de casi cero en la actualidad,” los hallazgos “ponen de manifiesto lo importante que es la evaluación y asesoramiento de las pacientes antes del momento de la concepción,” tal y como aseguran el autor principal Dr. Stefan Orwat (Hospital Universitario de Meunster, Alemania) y sus colegas.
“Las actuales directrices consideran que la EA severa sintomática es una patología de alto riesgo y recomiendan evitar el embarazo,” aseguran, citando recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología. “En las pacientes asintomáticas, se recomienda llevar a cabo una valoración integral antes de la concepción, incluida una prueba de esfuerzo que valore la capacidad física y respuesta de la presión arterial al ejercicio. Este abordaje es, no obstante, controvertido ya que los datos que tenemos son pocos o limitados en torno al valor pronóstico de las pruebas de ejercicio pre-embarazo en el marco de la EA de carácter severo.”
Aunque está claro que las mujeres sintomáticas son las que más riesgo de todas corren, según los autores, “incluso las mujeres con EA que siguen siendo asintomáticas durante el embarazo” y “deberían de ser atendidas a través de un abordaje en equipo que incluyera cardiólogos, obstetras y anestesiólogos experimentados.”
Orwat et al publicaron sus resultados en Internet hoy previo a su edición impresa en el número del próximo18 de octubre de 2016 del Journal of the American College of Cardiology.
Riesgo de Insuficiencia Cardíaca para la Madre y Bajo Peso para el Bebé
De los 3.000 embarazos documentados por el ROPAC en 99 centros de 40 países entre 2008 y 2014, un total de 62 mujeres presentaban EA moderada (gradiente máximo de 36 a 63 mm Hg) y 34 EA severa (gradiente máximo ≥ 64 mm Hg). Más de la mitad de las mujeres ya habían tenido uno o más niños con anterioridad. Antes de su último embarazo, el 62.5% de las mujeres eran asintomáticas, el 33.3% eran pacientes clase funcional II según la NYHA y el 4.2% pacientes clase funcional III según la NYHA. Las mujeres con EA severa tenían más probabilidades, a nivel basal, de ser sintomáticas o de presentar síntomas de insuficiencia cardíaca preexistentes.
Ninguna de las pacientes falleció durante el embarazo ni la semana después de dar a luz. Sin embargo, el índice de hospitalizaciones por razones cardíacas fue mayor entre mujeres con EA de carácter severo que entre mujeres con EA de carácter moderado (35.3% vs 12.9%; P = 0.02), siendo las mujeres con EA severa sintomática las más propensas a ser hospitalizadas (42.1%).
La presencia de insuficiencia cardíaca se confirmó en el 6.7% de las mujeres que eran asintomáticas antes del embarazo frente al 26.3% de aquellas que sí eran sintomáticas. Todos salvo uno de los casos de insuficiencia cardíaca pudo tratarse médicamente. La excepción fue una mujer con EA sintomática que se sometió a una valvotomía con balón y que, después, se quedó embarazada y dio a luz sin consecuencias. Otra paciente se sometió a la sustitución quirúrgica de la válvula por endocarditis valvular aórtica en la 20ª semana de embarazo, dando a luz en la 38ª semana.
La duración media del embarazo fue de 38.6 semanas. Comparadas con las mujeres con EA moderada, aquellas con EA severa solían tener embarazos más cortos y ser más propensas a dar a luz a bebés de menos de 2.500 g de peso (35% vs 6%; P = 0.006).
Los resultados fueron similares entre el 74% de las mujeres de la Unión Europea y Estados Unidos comparado con el resto del mundo.
La Situación de la EA Severa No está Zanjada
Según los Dres. Afshan B. Hameed (Universidad de California, Irvine) y Shahbudin H. Rahmitoola (Universidad del Sur de California, Los Angeles), “los datos del ROPAC son útiles para asesorar a mujeres con EA moderada sobre los bajos índices de complicaciones y animarlas a hacer uso de sus años fértiles cuanto antes.” No obstante, debido al complejo protocolo del estudio que permitió la inclusión de pacientes que ya habían recibido válvulas cardíacas protésicas, el grupo con EA severa no es homogéneo y sus resultados son más difíciles de descifrar, aseguran.
“Una importante debilidad del estudio,” aseguran Hameed y Rahmitoola, “es que la mortalidad maternal solo se tuvo en cuenta a muy largo plazo (durante el embarazo y una semana después de dar a luz) por lo que podría haber sido tremendamente infravalorada.” En cambio, la Organización Mundial de la Salud define la mortalidad maternal como aquella que sobreviene durante el embarazo o 42 días después de haber dado a luz. Otros estudios han revelado riesgos intermedios y tardíos incluida la muerte de pacientes sintomáticas con EA de carácter moderado o severo, aseguran. “Además, también existe la probabilidad de un deterioro acelerado de la válvula aórtica enferma debido al embarazo, que podría presentarse clínicamente semanas o meses después del alumbramiento.”
Dado que solo el 44% de las mujeres fueron diagnosticadas mediante un ecocardiograma antes de la concepción y que la mayoría fueron diagnosticadas en base al gradiente durante el embarazo, el estudio podría también haber sobrevalorado la incidencia de la EA severa, señala. En tal caso, los “resultados de la verdadera EA severa podrían ser incluso mucho peores que los documentados para la EA severa,” concluyen los editorialistas.
Más valiosos son los datos sobre la EA moderada y sus consecuencias, aseguran, añadiendo, “no cabe duda de que necesitamos estudios mejor diseñados que arrojen más luz en este campo, algo esencial para aquellas pacientes que sufren estenosis aórtica de carácter severo.”
Fuentes:
- Orwat S, Diller G-P, van Hagen IM, et al. Risk of pregnancy in moderate and severe aortic stenosis: from the multinational ROPAC Registry. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1727-1737.
- Hameed AB, Rahimtoola SH. Congenital aortic stenosis: pregnancy is another dimension. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1738-1740.
Declaraciones:
- Ni Orwat, Hameed, ni Rahmitoola declararon conflicto de interés alguno.
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