Las Mujeres son Más Propensas que los Hombres a Referir Anginas Persistentes Post-PCI, lo cual Plantea Más Dudas
El
dolor torácico residual post-PCI (intervención coronaria percutánea) es más
frecuente en mujeres que en hombres, según datos conjuntos de dos ensayos que
revelaron que las pacientes femeninas son el doble de propensas tras ser
sometidas a su intervención a referir angina recurrente durante sus actividades
de la vida diaria y en reposo. Aunque el estudio no encontró una diferencia en
los puntos finales ‘objetivos’ entre uno y otro sexo tras la revascularización,
la calidad de vida sigue siendo un punto complicado que plantea importantes
dudas sobre qué otros factores podrían entrar en juego.
Implicaciones Las causas no obstructivas del dolor torácico tras implantación de un stent precisan de más estudio antes de asumir que hemos de echarle la culpa a la obstrucción microvascular. |
“En las mujeres, la presencia de dolor torácico tras una PCI de éxito con SLF (stents liberadores de fármacos) de nueva generación a menudo no indica un fracaso del tratamiento intervencionista,” aseguran el autor Dr. Marlies M. Kok (Thoraxcentrum Twente, Enschede, Países Bajos) y sus colegas. En cambio, mecanismos distintos de la obstrucción epicárdica, posiblemente la enfermedad microvascular quizá sean más propensos a ser los responsables del dolor residual, concluyen.
El estudio, publicado en Internet el pasado 2 de marzo de 2016 en JACC: Cardiovascular Interventions, recopiló datos de pacientes de los ensayos TWENTE y DUTCH PEERS, en los que pacientes con cuadros de angina estable o SCA (síndrome coronario agudo) fueron tratados con stents liberadores de everolimus (SLE) o stents liberadores de zotorolimus (SLZ). Un total de 3.202 pacientes (el 27.2% mujeres) fueron tratados entre 2008 y 2012. Los pacientes de ambos ensayos refirieron dolor torácico en un sistema numérico que iba de 0 (ausencia de dolor) a 3 (dolor torácico durante la realización de esfuerzos físicos mínimos o en reposo).
Tras 1 y 2 años de seguimiento, más mujeres que hombres referían dolor torácico relevante a nivel clínico (puntuación facilitada por los propios pacientes de 2 ó 3).
El género femenino resultó ser un predictor independiente de dolor relevante a nivel clínico en un análisis multivariado. Comparadas con los hombres, las mujeres corrían un riesgo 1.7 veces mayor de dolor torácico durante la realización de actividades normales de la vida diaria y un riesgo 1.8 veces mayor de sufrir dolor en reposo tras un año de seguimiento, patrón que siguió observándose transcurridos dos años.
No obstante, los puntos finales clínicos al cabo de 2 años, incluido un compuesto orientado por los pacientes (mortalidad por todas las causas, cualquier IM o cualquier revascularización coronaria) y sus componentes individuales, fueron similares entre hombres y mujeres. Los índices de trombosis definitiva del stent definida por los criterios del ARC (Consorcio de Investigación Académica) también fueron bajos y parecidos.
Según Kok y sus colegas, las mujeres que sufren un SCA reflejan más cambios en el ECG que los hombres a pesar de tener una menor prevalencia de obstrucciones epicárdicas. Este patrón, aseguran, sugiere una prevalencia más alta de disfunción microvascular, posiblemente debido al estrés oxidativo en presencia de disfunción endotelial o daño microvascular como consecuencia de la edad, la hipertensión arterial y procesos inflamatorios. Los cambios hormonales también podrían jugar un papel importante.
Los autores del estudio advierten que a la hora de comparar los datos de dolor torácico en pacientes tratados con SLF metálicos contemporáneos frente a pacientes tratados con andamiajes vasculares bioabsorbibles, “es muy importante tener la proporción de pacientes femeninos en cuenta.” Además, los investigadores deberían de estratificar el género durante la aleatorización en aquellos estudios que valoren la recurrencia del dolor torácico post-PCI, recomiendan.
Hay que Mirar Más Allá de los Puntos Finales Objetivos
En comunicación por email con TCTMD, el autor principal Dr. Clemens von Birgelen (Thoraxcentrum Twente), dijo que los hallazgos de que las mujeres siguen sufriendo de dolor torácico tras ser sometidas a una PCI mucho más que los hombres “es algo que merece que le prestemos más atención, no solo en futuras investigaciones sino también en la práctica clínica diaria a la hora de informar a los pacientes qué pueden esperar de una PCI.”
Aunque los datos resultan tranquilizadores en el sentido de que las mujeres se benefician igual que los hombres de una PCI en lo que se refiere a los puntos finales clínicos tradicionales, advirtió, también revela que la calidad de vida post-PCI cambia.
“El dolor torácico puede tener una influencia notable en la vida de los pacientes. Y aunque las mujeres no sufren más episodios clínicos adversos, son más propensas a verse limitadas por las molestias que supone sufrir dolor torácico, sin duda, una verdadera carga y una merma en la calidad de vida,” dijo von Birgelen. “En lo que a mí respecta, antes de tratar a una paciente que padece una lesión coronaria importante a nivel hemodinámico y dolor torácico atípico, suelo informar a la paciente que después de la PCI quizá desaparezcan sus molestias pero que también es posible que algunas molestias no se vean afectadas por la PCI.”
Más Preguntas que Respuestas
En un editorial que acompaña al estudio, la Dra. Jennifer A. Tremmel (Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford, Stanford, California) sostiene que la escala de dolor torácico rellenada por los propios pacientes y utilizada en el estudio no refleja la ocurrencia de síntomas atípicos ni los vasos no obstruidos.
“Está claro que tenemos que entender mejor cuáles son las causas no obstructivas del dolor torácico en pacientes a quienes les implantamos un stent,” explica.
En cuanto a la posibilidad de que las mujeres sufran más obstrucciones microvasculares que los hombres, Tremmel asegura que la próxima publicación del estudio WISE, que llama la atención sobre la disfunción endotelial y microvascular como posibles causas alternativas de la angina estable en las EAC (enfermedades arteriales coronarias) no obstructivas, ha sido “una especie de letargo mental entre los cardiólogos para los cuales “angina, EAC no obstructiva y mujeres equivale a disfunción microvascular.” De hecho, Tremmel cita el reciente estudio llevado a cabo por ella misma que no halló diferencia alguna en la incidencia de la disfunción microvascular entre hombres y mujeres.
En respuesta a esta cuestión, von Birgelen advirtió que aunque la disfunción microvascular probablemente sea un factor que contribuya a las molestias residuales observadas, “no podemos obviar que en algunos casos la presencia de puente miocárdico o causa no cardíaca del dolor torácico (p.ej., puntos desencadenantes músculo-esqueléticos, irritación de los nervios y trastornos gastrointestinales o pulmonares) podría haber jugado un papel.
Cabe destacar que Tremmel también plantea la cuestión de cuántos pacientes sufrieron dolor torácico similar antes de ser sometidas a su PCI que no cambió tras la implantación de un stent. Si éste fuera el caso de muchas mujeres del estudio, sugiere que las lesiones en las que se implantó un stent podrían no ser la causa de la angina. Como ni el TWENTE ni el DUTCH PEERS utilizaron la FFR (reserva fraccional de flujo) ni la prueba de estrés para determinar si debería de implantarse un stent, se supone que se utilizaron estimaciones visuales para guiar la estrategia de tratamiento. La FFR, dijo, podría ser incluso más importante en las mujeres que en los hombres “para confirmar la importancia hemodinámica antes de realizar una PCI y si la FFR es irrelevante, para tener en cuenta la presencia de una anomalía coronaria oculta como causa alternativa del cuadro de dolor torácico.
Von Birgelen replicó que aunque no se recopilaron datos sobre la frecuencia de uso de la FFR en los dos ensayos, ha sido una parte estándar de la valoración de lesiones coronarias intermedias angiográficamente durante años y por lo tanto “parece justo suponer que sí se usó la FFR en muchos de los pacientes estudiados.” El uso generalizado de la FFR en los dos géneros está justificado y en mujeres con dolor torácico atípico podrían inspirar con mayor frecuencia cambios en la estrategia terapéutica, dijo, aunque también existe la probabilidad de que arroje falsos negativos que no sirvan más que de confusión en la toma de decisiones clínicas.
“No obstante, las realización de más investigaciones dedicadas sobre sexo y género está justificada, incluso son necesarias, y deberían de incluir la evaluación de la enfermedad microvascular y la valoración de…si las estrategias de tratamiento basadas en el género pueden, o no, optimizar el pronóstico clínico y la ausencia de dolor torácico,” concluyó von Birgelen.
Fuentes:
1. Kok MM, van der Heijden LC, Sen H, et al. Gender difference in chest pain after implantation of newer generation coronary drug-eluting stents: a patient-level pooled analysis from TWENTE and DUTCH PEERS. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;Epub ahead of print.
2. Tremmel JA. To define is to limit. Is that good or bad when it comes to chest pain? J Am Coll Cardiol Intv. 2016;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Ni Kok ni Tremmel declararon conflicto de interés alguno.
- Von Birgelen dijo ser consultor de Boston Scientific y Medtronic, haber recibido honorarios como conferenciante de AstraZeneca y subvenciones para su investigación en su centro de Abbott Vascular, Biotronik, Boston Scientific, Medtronic y AstraZeneca.
Artículos Relacionados:
L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
Read Full Bio
Comments