Las PCI Programadas podrían Reducir la Mortalidad en Pacientes STEMI Con Enfermedad Multivaso

Entre pacientes con enfermedad multivaso que sufren un cuadro de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST), aquellos que se someten a una PCI (intervención coronaria percutánea) programada de los vasos causante durante la hospitalización índice tienen un índice más bajo de mortalidad que los tratados, solo, del vaso causante, según datos de un registro publicado en Internet el pasado 28 de julio de 2015, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology.

“En ausencia de un ensayo controlado aleatorizado concluyente, los actuales hallazgos avalan los perfiles de seguridad y eficacia de las PCI programadas intrahospitalarias en pacientes STEMI con enfermedad multivaso,” aseguran el Dr. Michel R. Le May, del Instituto Cardíaco de Ottawa (Ottawa, Canadá) y sus colegas.

Los investigadores analizaron los datos del registro STEMI del Instituto Cardiológico de la Universidad de Ottawa de 259 pacientes sometidos a una intervención programada durante la hospitalización índice y 779 pacientes sometidos a una PCI primaria de, solo, el vaso causante, entre julio de 2004 y junio de 2011.

Las características basales fueron similares entre los dos grupos, salvo que aquellos sometidos a PCI programadas eran más jóvenes y solían ser varones. También solían presentar enfermedad de triple vaso y recibir inhibidores IIb/IIIa de la glucoproteína durante la realización de la PCI primaria.

A los 180 días, el índice de mortalidad por todas las causas (el punto final primario) fue menor en el grupo sometido a PCI programadas, siguiendo el patrón de menor mortalidad descrito durante la hospitalización índice y al cabo de 30 días. Los resultados intrahospitalarios secundarios, incluida la trombosis del stent, los reinfartos, los ACV y las hemorragias no variaron en función del tratamiento. Comparado con el grupo sometido a intervenciones programadas, el grupo intervenido, solo, del vaso causante, arrojó índices más altos de shock cardiogénico y rehospitalizaciones con la PCI (tabla 1).

Tabla 1. Resultados según Estrategia de PCI

Se estima que ningún caso de reinfarto, shock cardiogénico o muerte estuvo ligado a la arteria causante. Además, las PCI programadas intrahospitalarias siguieron asociándose a una mejor supervivencia a los 180 días que las PCI de solo el vaso causante tras realizar los ajustes multivariables por las características basales (P = .02) así como en un análisis de emparejamiento por puntuación de la propensión (P = .04).

El Impacto del Timing No Termina de Estar Claro

Las actuales directrices del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón sobre el manejo de cuadros de STEMI avalan la revascularización de la enfermedad del vaso no causante “en un momento distinto de la PCI primaria en pacientes con síntomas, en curso, de isquemia miocárdica o hallazgos de riesgo entre intermedio y alto en las pruebas no invasivas,” advierten los autores del estudio.

A pesar de esto, “la decisión de revascularizar los vasos no causantes radica, sobre todo, en las características anatómicas de estos más que en la propia valoración de la importancia fisiológica de estas lesiones,” aseguran el Dr. Le May y sus colegas.

Aseguran que la práctica viene avalada por los resultados del reciente ensayo PRAMI. No obstante, a diferencia del abordaje programado utilizado en el presente estudio, PRAMI aleatorizó a pacientes a revascularizaciones multivaso en el momento de la realización de la PCI primaria. A este respecto, el Dr. Le May y sus colegas aseguran: “todos los datos que tenemos en torno a la eficacia de la revascularización multivaso en pacientes que sufren un cuadro de STEMI sigue sin ser concluyentes, y el efecto que ejerce el timing sobre la eficacia de la revascularización multivaso todavía está por determinar.

Los autores del estudio concluyen que necesitamos más estudios que nos ayuden a determinar qué manejo hacer de aquellos pacientes que sufren cuadros de STEMI y enfermedad multivaso, y añaden que “existe el suficiente equilibrio clínico como para que un ensayo definitivo sobre PCI programadas sea viable en la actualidad.”

La falta de claridad sobre Revascularización

En una entrevista telefónica con TCTMD, Sorin J. Brener , MD, del Hospital Metodista de Nueva York ( Brooklyn , NY) , dijo que el documento no es claro de acuerdo al grado de revascularización en los pacientes en el grupo de PCI por etapas.

"Afirman que multivaso PCI se realizó pero sin saber cuántos pacientes fueron revascularizados por completo ", dijo y añadió que sería útil que los autores concluyan información sobre el número de lesiones tratadas, número de stents colocada y La sintaxis de la puntuación residual.

También importante y que falta en los datos, el Dr. Brener señaló, es el porcentaje de oclusiones totales crónicas, ya que "se ha demostrado que [ esos bloqueos son ] un indicador pronóstico significativo de resultado adverso."

Mientras que el estudio plantea importantes preguntas sobre la mejor manera de tratar a los pacientes con STEMI con la enfermedad multivaso, su falta de asignación al azar y los datos faltantes hacen difícil la interpretación, dijo el Dr. Brener .

Fuente:
Russo JJ, Wells GA, Chong AY, et al. Safety and efficacy of staged percutaneous coronary intervention during index admission for ST-elevation myocardial infarction with multivessel coronary disease (insights from the University of Ottawa Heart Institute STEMI registry). Am J Cardiol. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio viene avalado por el Programa STEMI del Instituto Cardiológico de la Universidad de Ottawa.
• El Dr. Le May no declaró conflicto de interés alguno.

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