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Las PCI Radiales y Femorales arrojan Índices Hemorrágicos Similares en Pacientes víctimas de SCA NSTE

By L.A. McKeown

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Las intervenciones coronarias percutáneas (PCI) transradiales no se asocian a menos hemorragias en pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST (SCA NSTE), según un análisis de un extenso ensayo. La razón, según el estudio, publicado en Internet el pasado 25 de febrero de 2013, previo a su edición impresa en el American Heart Journal, es que la técnica podría preferirse en pacientes de menor riesgo.

Investigadores dirigidos por el Dr. Sunil V. Rao, del Instituto de Investigación Clínica de la Unversidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), examinaron las hemorragias postoperatorias y los puntos finales isquémicas de 9.126 pacientes víctimas de un SCA NSTE inscritos en el ensayo multicentro multinacional EARLY-ACS sobre la eptifibatida precoz o tardía en cuadros de SCA. De estos, el 86.5% se sometieron a la intervención mediante abordaje femoral y el 13.5% medianta abordaje radial.

Índices Hemorrágicos Similares

Los índices de hemorragias graves TIMI a las 120 horas de la aleatorización fueron similares entre aquellos pacientes sometidos a abordaje radial y aquellos sometidos a abordaje femoral (1.6% frente al 2.2%; P = 0.204). Entre los episodios hemorrágicos graves TIMI, hubo más hemorragias en el punto de acceso en el grupo sometido a abordaje femoral que en el sometido a abordaje radial (30.1% frente al 15.05%; P = 0.152).

Las hemorragias de carácter moderado o severo según criterios de GUSTO fueron más frecuentes en el grupo sometido a abordaje femoral, si bien la diferencia fue irrelevante tras el ajuste multivariable (P = 0.105). Las hemorragias de carácter moderado o severo según criterios de GUSTO también fueron similares cuando el análisis se limitó a pacientes no sometidos a CABG, siendo la proporción de hemorragias en el punto de abordaje mayor en el grupo sometido a abordaje femoral (P = 0.261).

Los índices de muerte/IM/isquemia recurrente que precisaron revascularización/rescate trombolítico a las 96 horas o la muerte/IM a los 30 días no variaron entre uno y otro grupo de estudio, ni siquiera después del ajuste multivariable. No obstante, el abordaje radial fue menos propenso a asociarse con la mortalidad al cabo de 1 año que el abordaje femoral (cociente de riesgos instantáneos-CRI ajustado 0.57; IC del 95% 0.39-0.85; P = 0.006).

Los índices de transfusión fueron más bajos en el grupo sometido a abordaje radial, si bien esta diferencia no se mantuvo tras el ajuste multivariable  (P = 0.483). Hubo ACV en el 0.2% de la cohorte del estudio con independencia del punto de abordaje.

Los autores también confirmaron variaciones regionales en el índice de uso del abordaje radial siendo los índices más altos en Noruega y más bajos en Turquía. Por lo general, el uso del abordaje radial fue mayor en otros países que en EE.UU. (17.0% frente al 2.2%; P < 0.001).

La Preferencia y las Hemorragias en el Sitio de Abordaje están Implicadas

“El uso preferencial del abordaje radial en pacientes de menor riesgo probablemente se deba a nuestra incapacidad de mostrar la existencia de una relación entre el abordaje radial y menos complicaciones hemorrágicas,” aseguran el Dr. Rao y sus colegas.  Añaden que los hallazgos coinciden con los del RIVAL, el ensayo aleatorizados más extenso jamás realizado hasta la fecha que comparó el abordaje radial con el femoral (Jolly SS, et al. Lancet. 2011;377:1409-1420). El RIVAL no reveló diferencia alguna en la incidencia de muerte, IM o ACV ni hemorragias graves no CABG entre el brazo radial y el femoral a los 30 días, aunque sí se observó un descenso en las complicaciones del punto de abordaje vascular entre los pacientes asignados al abordaje radial.

Los autores del estudio también advierten que en el EARLY-ACS, el uso de agentes antitrombina (heparinas no fraccionadas o de bajo peso molecular) fue similar entre los brazos aleatorizados y “probablemente no explique la falta de diferencia en los índices hemorrágicos entre el abordaje radial y el femoral.” Tampoco hubo interacción alguna entre el tratamiento aleatorizado (eptifibatida precoz frente a placebo precoz con uso tardío y provisional de eptifibatida) y las hemorragias de carácter moderado o severo según criterios de GUSTO o las hemorragias o transfusiones graves según TIMI. 

“La explicación más plausible es que las hemorragias que no sobrevienen en el punto de acceso, lo cual es más común en pacientes víctimas de un síndrome coronario agudo (SCA), saturaron las hemorragias que sí sobrevinieron en el punto de acceso, diluyendo así cualquier efecto que hubiese podido tener elegir uno y otro punto de acceso,” aseguran el Dr. Rao y sus colegas. “Otra posibilidad es que las definiciones TIMI y GUSTO de las hemorragias quizá no sean lo bastante sensibles como para detectar diferencias en las hemorragias entre el abordaje radial y el femoral.”

Además, los autores del estudio aseguran que la diferencia en la mortalidad no puede adscribirse, únicamente, al abordaje radial dada la falta de diferencias en episodios explicatorios tales como un IM o una hemorragia y sugieren que “quizá no esta claro si una mayor adopción del abordaje radial en pacientes de mayor riesgo hemorrágico, como por ejemplo, en ancianos o mujeres, arrojará mejores resultados, por lo que deberá ser objeto de futuras investigaciones.”

Los Beneficios del Abordaje Radial Van Más Allá de los Puntos Finales

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Philippe Généreux, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), estuvo de acuerdo con esta conclusión.

“Necesitamos contar con un ensayo prospectivo y aleatorizado de pacientes de riesgo comparable que tomen regímenes antitrombóticos contemporáneos para juzgar, con precisión, el impacto que tiene el abordaje radial comparado con el femoral. Dicho esto, aunque los resultados no revelaron una diferencia importante en términos de hemorragias ni puntos finales isquémicos, hay muchas otras ventajas derivadas del abordaje radial que deberíamos de resaltar aquí, incluidos menores gastos y una rápida ambulación, así icomo la comodidad y preferencia del propio paciente,” dijo. “Estos son factores importantes en la ecuación porque sabemos que los pacientes quieren recuperarse cuanto antes e irse a casa nada más ser intervenidos.”

El Dr. Généreux añadió que los hallazgos son una importante fotografía de cómo es la práctica de los operadores de todo el mundo y dijo que el estudio sugiere un cierto nivel de malestar con el abordaje radial en muchos subgrupos de sujetos, “que podría estar bien pero no sabemos los suficiente sobre la selección de pacientes con un estudio como éste.”

Además, dijo que la diferencia en la mortalidad al cabo de 1 año probablemente refleja el hecho de que los pacientes elegidos para utilizar el abordaje radial estaban más sanos y tenían, por lo tanto, mejores pronósticos desde el principio.

Probablemente los ensayos que se están llevando a cabo en la actualidad y que están comparando ambos abordajes, radial y femoral, en subgrupos de alto riesgo arrojen más luz sobre esta cuestión. Un ensayo citado por los autores del estudio es el SAFE-PCI para Mujeres, un ensayo prospectivo de 3.000 mujeres. Otros dos, según el Dr. Généreux, son el SAFARI-STEMI y el MATRIX, ambos sobre el uso de la bivalirudina, y que se esperan para 2014 y 2015, respectivamente.

Detalles del Estudio

Los pacientes sometidos a intervenciones radiales eran más jóvenes, varones y menos propensos a tener antecedentes de diabetes, dislipidemia, hipertensión o antecedentes de CABG. Los pacientes sometidos a abordaje radial también tenían una puntuación de riesgo TIMI más baja y una clase Killip más baja en el debut de la enfermedad, pero, a menudo, presentaban cambios en el segmento ST en el ECG.

Fuente:

Klutstein MW, Westerhout CM, Armstrong PW, et al. Radial versus femoral access, bleeding and ischemic events in patients with non–ST-segment elevation acute coronary syndrome managed with an invasive strategy. Am Heart J. 2013;Epub ahead of print.

Declaraciones:

  • El Dr. Rao dijo haber recibido financiación para su investigación de Ikaria y Sanofi-Aventis y haber sido consultor y recibido honorarios de AstraZeneca, Bristol Myers Squibb, Daiichi Sankyo Lilly, Terumo Medical, The Medicines Company y Zoll.
  • El Dr. Généreux no declaró conflicto de interés alguno.

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