Las PCI Transradiales Podrían Mejorar la Supervivencia a Largo Plazo en los Cuadros de STEMI
Los pacientes que sufren un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (NSTEMI) viven más tras una intervención coronaria percutánea (PCI) si esta intervención se realiza mediante abordaje transradial, y no transfemoral, tal y como se desprende de un estudio de registro publicado en Internet el pasado 24 de junio de 2014, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions. Esta ventaja parece ser mayor cuando los centros tienen más experiencia en la realización de abordajes radiales.
El Dr. Miles Dalby, de Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust (Middlesex, Inglaterra), y sus colegas examinaron los resultados de 10.095 pacientes NSTEMI consecutivos (media de edad 65 años, el 26.1% mujeres) sometidos a PCI transradiales (n = 2.275) o transfemorales (n = 7.820) em 8 centros cardíacos terciarios de Londres, entre el 4 de enero de 2005 y el 18 de noviembre de 2011. Utilizaron información tanto de las bases de datos británicas de la Sociedad de Intervenciones Cardíacas como de la Oficina Nacional Británica de Estadística.
Comparados con aquellos sometidos a abordaje femoral, los pacientes sometidos abordaje a través de la arteria radial (23%) solían presentar hipertensión, hipercolesterolemia y enfermedad arterial periférica aunque no solían tener antecedentes de IM.
El Abordaje Radial cotiza al Alza y Podría Mejorar los Resultados
La proporción de abordajes radiales realizados pasó del 7% en 2005 al 40% en 2011. El abordaje transradial también se usó, con mayor frecuencia, con el paso del tiempo, en intervenciones realizadas en la arteria principal izquierda, injertos, en intervenciones multivaso y en OTC.
Comparado con las intervenciones realizadas mediante abordaje transfemoral, las realizadas mediante la arteria radial se asociaron a índices más bajos de hemorragias así como a mejoras en la supervivencia tras realizar el correspondiente ajuste multivariado (tabla 1).
Tabla 1. Resultados Radiales frente a Femorales
|
CP Ajustado |
IC del 95% |
Valor P |
Hemorragias Totales |
0.21 |
0.08-0.57 |
.002 |
Hemorragias Graves |
0.21 |
0.07-0.69 |
.009 |
Hemorragias en el Sitio de Acceso/Abordaje |
0.28 |
0.10-0.78 |
.015 |
Mortalidad a los 30 Díasa |
0.53 |
0.31-0.91 |
.021 |
Mortalidad al cabo de 1 Añoa |
0.72 |
0.54-0.94 |
.017 |
aExpresado como cociente de riesgos instantáneos (CRI).
Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades.
El análisis emparejado por puntuación de la propensión confirmó una ventaja de la supervivencia al cabo de un año del abordaje transradial sobre el transfemoral (CRI 0.60; IC del 95% 0.42-0.58; P = .005). Otro análisis adicional variable instrumental reveló que las PCI radiales se asociaron a un descenso del riesgo absoluto de mortalidad durante el primer años del 5.8% (P = .039).
El abordaje transradial también se asoció a una menor mortalidad al cabo de un año en aquellos centros que gestionaban volúmenes altos de intervenciones radiales (CRI 0.70; IC del 95% 0.51-0.97; P = .031) no así en centros con volúmenes bajos (CRI 0.80; IC del 95% 0.47-1.38; P = .428).
El Dr. Dalby y sus colegas atribuyen el hecho de que la ventaja de la mortalidad al cabo de un año del abordaje transradial sobre el transfemoral no se observó entre 2005 y 2007 (CRI ajustado 0.81; IC del 95% 0.51-1.28) a “la curva de aprendizaje así como a la mayor experiencia y saber hacer con los abordajes transradiales adquirida con el paso del tiempo.”
Además, en un importante análisis de pacientes que sobrevivieron 30 días, no se observó diferencia alguna en la mortalidad al cabo de un año entre el grupo sometido a abordaje transradial y el sometido a abordaje transfemoral (CRI 0.81; IC del 95% 0.59-1.11). Los investigadores aseguran que esto indica “que el beneficio sobre la mortalidad que ofrece el abordaje transradial al cabo de un año, probablemente, fuera el resultado de las diferencias observadas en los resultados perioperatorios y tempranos que se mantuvieron a largo plazo.”
¿RIVALizando con Datos Anteriores?
El uso de las PCI transradiales se ha asociado a descensos en las complicaciones hemorrágicas y vasculares, con ciertas evidencias procedentes de los ensayos RIVAL y RIFLE-STEACS, por ejemplo, de que la vía de acceso podría reducir el riesgo de mortalidad en pacientes STEMI. En cualquier caso, hay poca información sobre el posible beneficio sobre la supervivencia en pacientes víctimas de NSTEMI.
El subgrupo de pacientes con SCASEST (síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST) del ensayo RIVAL no vio reducida la mortalidad con el abordaje transradial, si bien solo el 62% de los pacientes tenían biomarcadores cardíacos positivos, señalaron el Dr. Dalby y sus colegas.
“Este hallazgo podría no ser de aplicación directa a pacientes víctimas de NSTEMI,” aseguran. “La elevación de troponina es un marcador de mayor riesgo y estos pacientes son más propensos a recibir tratamientos antitrombóticos más potentes y, por tanto, a presentar un mayor riesgo hemorrágico.”
El presente análisis, que tiene las limitaciones propias de un estudio de registro, “viene a avalar la evaluación del abordaje transradial en cuadros de NSTEMI con ensayos controlados, aleatorizados, prospectivos y dotados de las herramientas necesarias,” añaden.
Mecanismo Poco Claro
Los hallazgos coinciden con lo señalado por estudios anteriores “si bien hemos de ser cautos a la hora de interpretar datos observacionales,” dijo el Dr. Sunil V. Rao, de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte).
“No importa qué técnicas utilicemos, no podemos controlar todos los factores de confusión (especialmente los factores de confusión no calculados) dijo a TCTMD en comunicación mantenida por email. “Es difícil saber cuál es el mecanismo a través del cual el abordaje radial reduciría la mortalidad en los cuadros de NSTEMI ya que los índices hemorrágicos son más bajos que en pacientes víctimas de STEMI y anteriores estudios han revelado que la mayoría de episodios hemorrágicos de pacientes víctimas de SCASEST no se asocian al sitio de acceso/abordaje vascular.”
Añadió, no obstante, que “si
bien no es la evidencia más sólida que tenemos, el estudio viene a sumarse al
cuerpo de datos que avalan el uso del abordaje radial.”
Fuente:
Iqbal MB, Arujuna A, Ilsley C, et al. Radial versus femoral access is associated with reduced complications and mortality in patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction: an observational cohort study of 10,095 patients. Circ Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Este estudio está avalado por la Unidad de Investigación Biomédica Cardiovascular del Instituto Nacional para la Investigación Sanitaria de la Royal Brompton and Harefield National Health Service Foundation Trust e Imperial College de Londres.
- El Dr. Dalby no declaró conflicto de interés alguno.
- El Dr. Rao dijo ser consultor de Terumo Medical.
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Todd Neale is the Associate News Editor for TCTMD and a Senior Medical Journalist. He got his start in journalism at …
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