Las Recargas con Prasugrel son Viables tras un Pretratamiento con Clopidogrel en Pacientes víctimas de un SCA
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El pretratamiento con clopidogrel no debería de prohibir las recargas de prasugrel en pacientes que sufren síndromes coronarios agudos (SCA) y se someten a intervenciones coronarias percutáneas (PCI), según un estuio publicado en Internet el pasado 2 de enero de 2013, previo a su edición impresa en el the American Journal of Cardiology. Esta estrategia no parece aumentar el riesgo de hemorragias ni de complicaciones vasculares.
Investigadores dirigidos por el Dr. Ron Waksman, MD, del Centro Hospitalario de Washington (Washington, DC), examinaron retrospectivamente los resultados intra hospitalarios de una cohorte de 606 pacientes consecutivos víctimas de un SCA que habían recibido una dosis de carga de prasugrel de 60 mg y clopidogrel (300 mg o 600 mg) antes de la PCI, luego reciberon (n = 90) o no (n = 516) una recarga de prasugrel tras la intervención .
Parecido Riesgo Hemorrágico y Vascular
El punto final primario de hemorragia grave TIMI fue similar en aquellos pacientes que recibieron, o no, una recarga con prasugrel. Tampoco hubo diferencia alguna en las hemorragias graves y menores TIMI, en la necesidad de transfusiones sanguíneas, en los hematomas graves ni en las complicaciones vasculares entre uno y otro grupo. Los índices de hemorragias intracraneales y retroperitoneales fueron, también, similares y no se describió ningún caso de hemorragia gastrointestinal (tabla 1).
Tabla 1. Complicaciones Intra Hospitalarias Hemorrágicas y Vascularesa
|
Recarga con Prasugrel |
Recarga sin Prasugrel |
Hemorragia Grave TIMI |
2.6% |
2.8% |
Hemorragia Grave/Menor TIMI |
12.2% |
7% |
Transfusiones Sanguíneas |
2.3% |
2% |
Hematomas Graves |
0 |
0.2% |
Complicaciones Vasculares |
1.1% |
1.9% |
Hemorragias Intracraneales |
0 |
0.2% |
Hemorragias Retroperitoneales |
0 |
0.6% |
a P = sin valor estadístico para todas las comparativas.
La mortalidad cadíaca y por todas las causas no se vió afectada por la recarga con prasugrel si bien el índice total MACE fue mayor en aquellos que recibieron una dosis extra de prasugrel, una diferencia condicionada principalmente por una mayor necesidad de realizar una CABG urgente. No hubo ningún caso de IM con onda Q ni de trombosis del stent, aunque 1 paciente no recargado con prasugrel sufrió un ACV (tabla 2).
Tabla 2. Otros Resultados Intra Hospitalarios
|
Recarga con Prasugrel |
Recarga sin Prasugrel |
Muerte |
1.1% |
1% |
Muerte Cardíaca |
1.1% |
0.8% |
CABG Urgentea |
3.3% |
0.2% |
PCI Urgente |
1.1% |
0.2% |
ACV |
0 |
0.2% |
MACEb |
5.6% |
1.6% |
a P = 0.011
b P = 0.031
En base a estos hallazgos, “para los médicos es seguro recargar prasugrel en aquellos pacientes que corren un mayor riesgo isquémico y recibieron, inicialmente, una dosis de precarga con prasugrel,” aseguraron el Dr. Waksman y sus colaboradores.
“Este asunto de recargar prasugrel es importante porque refleja la práctica clínica. Los pacientes que sufren un ACV suelen recibir, inicialmente, una dosis de carga con prasugrel en la sala de urgencias o en el servicio hospitalario antes de ser derivados al laboratorio de cateterismo,” añaden. “Si la anatomía coronaria es apta para someterla a una PCI, el paciente podría recibir una dosis adicional de carga de prasugrel justo antes de la intervención. Los pacientes víctimas de un SCA que reciben tratamiento médico, en cambio, deberían de seguir recibieron clopidogrel.”
El Estudio ofrece una ‘Directriz Útil’
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Dominick J. Angiolillo, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Florida (Jacksonville, FL), dijo que administrar una dosis extra de prasugrel, dentro de este contexto “parece acertado”.
“En la práctica clínica, muchos pacientes son pretratados en la primera presentación clínica con clopidogrel lo cual suscita cierta duda en muchos intervencionistas que se pasan a prasugrel porque, sencillamente, esto no formó parte de los tests del ensayo clínico que llevó a la aprobación del prasugrel,” dijo.
El Dr. Angiolillo comparó los actuales resultados con los del ensayo aleatorizado y prospectivo TRIPLET. Presentado en mayo de 2012 en EuroPCR en Paris (Francia), este estudio farmacodinámico concluyó que es aceptable recargar prasugrel si un paciente víctima de un SCA ya ha recibido una carga de clopidogrel. Aún así, “hemos de recordar que estos estudios no están dotados de las herramientas necesarias para poder llegar a conclusiones definitivas sobre los perfiles de seguridad y eficacia, sino para servir a modo de guía útil,” advirtió.
Sobre cuál es el paciente ideal para este tratamiento, el Dr. Angiolillo dijo que es “difícil extraer conclusiones definitivas basadas en estudios no dotados de las herramientas necesarias para análisis de subgrupos.” Dijo, sin embargo, que en su práctica clínica siempre recarga a pacientes STEMI que van a someterse a una PCI y que han sido pretratados con clopidogrel. Esto es “porque sabemos que hay una demora temporal en los efectos del clopidogrel, sobre todo en el marco de los STEMI, donde los efectos farmacodinámicos…son menores,” explicó.
Yendo un paso más allá, existe la necesidad de “contar con estudios dotados de las herramientas necesarias como para poder extraer conclusiones más definitivas sobre los perfiles de seguridad y eficacia, pero como no es probable que estos se lleven a cabo, hemos de seguir confiando en extensos datos de registro así como en estudios farmacodinámicos dedicados tales como el ensayo TRIPLET que ofreció orientación y conocimiento sobre esta cuestión,” concluyó.
Detalles del Estudio
Se administró una dosis de mantenimiento de 10 mg de prasugrel tras una PCI en los dos grupos. Todos los pacientes también recibieron 325 mg de aspirina antes de la intervención y se les recomendó seguir a tomando aspirina y prasugrel como terapia de mantenimiento tras la PCI.
Se emparejó correctamente a los pacientes en lo que a las características basales se refiere, si bien aquellos no recargados con prasugrel solían tener más edad y terner más diabetes, hipercolesterolemia, antecedentes de EAC y habían sido sometidos a una PCI. Los recargados con prasugrel solían haber sufrido shocks cardiogénicos e IM positivos al biomarcador.
Fuente:
Loh JP, Pendyala LK, Kitabata H, et al. Safety of reloading prasugrel in addition to clopidogrel loading in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Waksman no declaró conflicto de interés económico alguno.
- El Dr. Angiolillo dijo haber recibido honorarios, remuneración como consultor y becas de investigación de varias compañías farmacéuticas.
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Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
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