Las Sanciones de los CMS Impulsan los Intentos por Reducir las Rehospitalizaciones a los 30 Días

Con la llegada de la Ley de Asistencia Asequible (ACA) y la información pública de los índice de rehospitalizaciones por parte de los Centros de Servicios de Medicare & Medicaid (CMS), profesionales sanitarios e investigadores analizan en detalle cómo evitar que los pacientes vuelvan al hospital, innecesariamente, tras ser dados de alta inicialmente.

En una 2ª Parte de esta serie, TCTMD analiza las rehospitalizaciones y qué hacer al respecto.

Parte 1: El caso de las Rehospitalizaciones como una Métrica de la Calidad

Un editorial publicado el año pasado sugiere que los hospitales son más propensos a centrarse más en reducir las rehospitalizaciones de pacientes sometidos a PCI (intervenciones coronarias percutáneas). Además, el Colegio Americano de Cardiología y los CMS han colaborado para implementar programas de información pública sobre los índices de rehospitalización a los 30 días post-PCI, según el editorial.

Las rehospitalizaciones, que se estima tienen en EE.UU. una incidencia del 8%-16% 30 días después de una PCI, se han asociado a una mayor mortalidad a un año en múltiples estudios. Además, las rehospitalizaciones post-PCI son caras y acaparan buena parte de los 26 billones de dólares que Medicare destina cada año a pacientes de servicios de pago en materia de rehospitalizaciones.

Los CMS estiman unas sanciones, en la actualidad de hasta el 3% de todos los reembolsos de Medicare, para los hospitales cuyos índices de rehospitalización excedan la media nacional, basadas en una fórmula que calcule el rendimiento en 5 patologías cubiertas por el seguro médico. Según la Asociación Americana de Hospitales, en la actualidad, el 78% de los hospitales reciben algún tipo de sanción.

Los diagnósticos que están ahora mismo bajo la lupa son los pertenecientes a los cuadros de IAM, insuficiencia cardíaca, neumonía, EPOC y sustitución de cadera y rodilla. No obstante, la Ley de Asistencia Asequible (ACA) permite que las sanciones se amplíen a todas las patologías, incluidas todas las tratadas con una PCI, ampliación que probablemente sea el siguiente paso que den los CMS, tal y como apuntan varios expertos a TCTMD.

Nada de lo reconocido por parte de la Comisión para el Asesoramiento de Pagos de Medicare (MedPAC) como una fuente importante de gasto para Medicare en materia de PCI, dijo el Dr. Jason H. Wasfy, del Hospital Genenal de Massachusetts (Boston, MA), aboga por su inclusión en el programa CMS. “Si solo nos centramos en los cuadros de IAM, estamos pasando por alto a buena parte de la población que se somete a PCI y hay mucho margen de mejora en dichos pacientes,” dijo a TCTMD en entrevista telefónica.

Esta Política Abre un ‘Período de Dolor’

La política de los CMS “se basa en crear una enorme presión fiscal sobre los hospitales para que sean creativos en el sentido de cómo abordar el episodio completo del manejo clínico y no solo una muestra representativa, que es como solemos pensar en las hospitalizaciones,” tal y como aseguró el Dr. John A. Spertus, del Instituto del Corazón del Hospital St. Luke's Mid America (Ciudad de Kansas, MO) a TCTMD en entrevista telefónica.

“En teoría me gusta la presión. Pero a corto plazo, plantea ciertos retos,” advirtió. “Los hospitales están muy incentivados para dar con soluciones e invertir en diferentes programas. No obstante, todavía no hemos averiguado cómo reducir el índice de rehospitalizaciones. Por eso es un período doloroso para los hospitales.”

Además, intentos desmedidos podrían poner en riesgo a los pacientes, sugirió. Por ejemplo, un pacientes que han sufrido un IAM y vuelve al hospital con un cuadro de insuficiencia cardíaca  podría quedarse en la unidad de urgencias durante unos cuantos días para evitar que contabilizara como una rehospitalización oficial. “Pero esto es maquillar el problema, no solucionarlo,” comentó el Dr. Spertus.

Otra consecuencia no buscada ha sido un repunte en la duración de las primeras hospitalizaciones debido a la creencia, no avalada por los estudios, de que un tiempo extra de asistencia domiciliaria, rehabilitación y cosas por el estilo podría mitigar la necesidad de tener que autorizar una nueva hospitalización, advirtió el Dr. Sorin J. Brener, del Hospital Metodista de Nueva York (Brooklyn, NY), en entrevista telefónica con TCTMD.

¿Las PCI son un Factor Menor?

No cabe duda de que algunas rehospitalizaciones no son adecuadas, programadas o no, dijo el Dr. Spertus. La campaña de los CMS subraya la necesidad no solo de entender las razones que impulsan las rehospitalizaciones sino también de discriminar entre las que podemos evitar y las que no.

“En el caso de los cuadros de IAM, creo que la idea extendida es que los índices de rehospitalización son un mal indicador de la calidad y prácticamente no tienen nada que ver con la calidad de la intervención coronaria,” tal y como aseguró el Dr. James C. Blankenship, del Centro Médico Geisinger (Danville, PA) a TCTMD en entrevista telefónica.                                                                                      

El débil nexo observado entre la calidad de la PCI y los índices de rehospitalización ya ha sido puesto de manifiesto por los hallazgos de varios estudios.

Por ejemplo, un análisis de 3.255 pacientes sometidos a PCI en el centro del at Dr. Blankenship confirmó que el 8.0% fueron admitidos en el mismo o en otro hospital al cabo de 30 días. En solo el 11.9% de estos casos, el 0.9% de todos los pacientes, la rehospitalización se atribuyó a complicaciones secundarias a la PCI. Las causas cardíacas asociadas a la hospitalización índice (no a la PCI) representaron 1/3 parte de las rehospitalizaciones, y el resto se debió a causas no cardíacas que nada tenían que ver con la hospitalización original.

En otro reciente estudio, el 9.8% de 9.081 pacientes PCI dados de alta fueron rehospitalizados al cabo de 30 días. No obstante, solo el 6.7% de estas rehospitalizaciones se debieron a complicaciones secundarias a la PCI, mientras que el 6.6% de los pacientes volvió al hospital a someterse a una PCI programada sin cursar nuevos síntomas.

Para los Intervencionistas se Reduce a Buen Manejo

Por lo general, los índices de rehospitalización tras sufrir un IAM no están considerados un asunto sustancial por los cardiólogos intervencionistas, dijo el Dr. Blankenship, porque la evidencia revela que la calidad de la PCI, el factor más directamente bajo su control, tiene poco que ver con la rehospitalización. En cualquier caso, dijo, los intervencionistas están determinados a garantizar que sus pacientes tengan un buen tránsito del hospital a la atención ambulatoria y que reciban un seguimiento apropiado.

El Dr. Spertus fue más allá al decir: “la idea de que los intervencionistas son responsables solo de abrir la arteria es falsa. Han de pensar en el paciente como un todo unitario. Con el programa de Medicare, lo cierto es que los médicos no están siendo penalizados; a quienes se esta haciendo responsables es a los hospitales.” Pero mientras esperamos a que los hospitales vayan tomando medidas para reducir las rehospitalizaciones, “estos irán, también, alineándose con el estamento médico,” predijo.

Asimismo, el Dr. Wasfy observó que “hay muchas formas de que mejorando los sistemas hospitalarios mejore la capacidad de los cardiólogos de interactuar con sus pacientes.” Algunos ejemplos de esto son las comunicaciones telefónicas y/o por videoconferencia, dijo, o avisar a los cardiólogos cuando sus pacientes acuden a urgencias.

Una ‘Métrica Factible’

“Yo creo que las rehospitalizaciones son una métrica factible que nos permite mejorar la seguridad del paciente, reducir gastos innecesarios y animar a los proveedores a utilizar más este indicador,” dijo el Dr. Wasfy. Aún así, la posibilidad de identificar estrategias eficaces y orientarlas a aquellos pacientes que son más propensos a beneficiarse es algo de vital importancia que plantea, además, todo un desafío, añadió.

En 2014 estudio de 2014 en el que participó descubrió que, en dos hospitales de Massachusetts, el 42.6% de las rehospitalizaciones post-PCI se consideraron evitables, considerándose solo una de 10 rehospitalizaciones “definitivamente evitable” por dos médicos evaluadores independientes.

La principal causa de rehospitalización evitable fue la PCI programada durante la aparición de nuevos síntomas (14.7%), seguido de complicaciones vasculares/hemorrágicas, insuficiencia cardíaca congestiva, dolor torácico o síntomas compatibles con cuadros anginosos y trombosis del stent. Tras el ajuste multivariable, los únicos factores asociados a rehospitalizaciones evitables fueron la diabetes, el índice de filtración glomerular estimado, los antecedentes de PCI y las PCI índice electivas.

Aunque la inmensa mayoría de las rehospitalizaciones evitables (34.2%) podría haberse evitado llevando a cabo intervenciones electivas en otro momento, los investigadores sugieren que otras rehospitalizaciones podrían, también, haberse evitado con:

• Manejo médico distinto (28.9%)
• Mejor acceso a asistencia ambulatoria (10.3%)
• Realizar las intervenciones de otra manera (10.3%)
• Mejorar la comunicación (8.4%)
• Evitar las complicaciones secundarias al abordaje vascular (7.9%)

Entre las rehospitalizaciones por trombosis del stent, IM, complicaciones vasculares/hemorrágicas o nuevas revascularizaciones, casi el 10% se consideraron, al menos, evitables con mejoras quirúrgicas. Aún así, los autores concluyeron que la mayoría no pudieron evitarse realizando cambios mínimos en la toma de decisiones.

No obstante, la Dra. Amy Boutwell, fundadora de Collaborative Healthcare Strategies (Boston, MA), subrayó que la definición de una rehospitalización inevitable “depende, en buena medida, del observador externo.” A medida que los equipos clínicos que adjudican las rehospitalizaciones van teniendo más y más experiencia y realizan seguimientos de los pacientes a lo largo del tiempo, van desarrollando una perspectiva distinta que les hace ver las rehospitalizaciones como evitables, dijo en entreviste telefónica con TCTMD.

En un artículo sobre el manejo de las rehospitalizaciones post-PCI, el Dr. Blankenship y otros autores aseguran que las complicaciones quirúrgicas y hospitalarias pueden ser las causas de las rehospitalizaciones evitables, Factores quirúrgicos tales como complicaciones vasculares y disecciones coronarias, podrían reducirse mediante un manejo óptimo de cada paciente, lo cual podría incluir elegir el punto de acceso y el tipo y tamaño de stent más seguro de todos, individualizando, además, el tratamiento antitrombótico, sugieren. En lo que compete al hospital, la identificación precoz de los pacientes en riesgo de contraer infecciones nosocomiales podría servir para alertar al equipo médico para que fuese más agresivo a la hora de seguir las medidas preventivas recomendadas por las directrices, observan.

Cómo Predecir Quiénes es Probable que Vuelvan al Hospital

Es especialmente importante identificar qué pacientes, durante la hospitalización índice, son más propensos a ser rehospitalizados, dijo el Dr. Wasfy. Al emparejar la intensidad de las intervenciones con los riesgos de cada paciente, añadió, los hospitales probablemente tengan un mayor retorno tras su considerable inversión económica y esfuerzo organizativo.

Par ello, otro estudio llevado a cabo por el Dr. Wasfy y sus colegas utilizó datos de pacientes PCI tratados en hospitales de Massachusetts para desarrollar y validar 2 modelos multivariables para predecir las rehospitalizaciones a los 30 días. El primer modelo incorporó, solo, aquellas variables conocidas previas a la realización de la PCI y el segundo incluyó variables conocidas en el momento de recibir el alta hospitalaria, siendo, solo, este último modelo el que mejoró la capacidad predictiva del modelo pre-PCI.

El modelo HOSPITAL creado por otro grupo de investigadores, reconoce 7 factores que predicen las rehospitalizaciones:

• Hemoglobina en el momento de recibir el alta hospitalaria
• Oncología (servicio) en el momento de recibir el alta hospitalaria
• Sodio (nivel de) en el momento de recibir el alta hospitalaria
• Procedimiento durante la hospitalización índice
• Índice (Tipo de hospitalización)
• Admisiones durante los últimos 12 meses
• Longitud (duración) de la estancia hospitalaria

No obstante, tal y como reconocen los autores, no se incluyeron predictores potencialmente importantes tales como el estado funcional, los conocimientos sanitarios, el grado de soporte social ni la adherencia a anteriores medicaciones ya que el objetivo fue generar una herramienta que pudiese utilizarse, fácilmente, en el entorno hospitalario.

Por último, en un estudio de registro de más de 15.000 pacientes sometidos a una PCI en un único centro, un análisis multivariado halló varios rasgos de los pacientes y factores clínicos y operatorios asociados a las rehospitalizaciones que, en cualquier caso, no eran fácilmente modificables (como, por ejemplo, el género femenino, nivel educativo básico y patologías crónicas).

En comunicación por email con TCTMD, el Dr. Robert W. Yeh, del Hospital General de Massachusetts (Boston, MA), dijo, “los modelos predictivos para las rehospitalizaciones tienen, todos ellos, una capacidad limitada de discriminar a unos pacientes de otros pero sí ayudan a la hora de identificar grupos amplios de pacientes de riesgo alto o bajo. Deberían de incluir factores no clínicos ya que estos son algunos de los predictores más importantes de acceso a la asistencia sanitaria y subsiguiente rehospitalización.”

La mejor aplicación del modelo es “actuar selectivamente sobre grupos de alto riesgo en el caso de intervenciones que podrían ser más caras, cosas como seguimientos precoces, visitas de enfermería o navegadores sanitarios. Este tipo de intervenciones probablemente no sean rentables para todos los pacientes pero sí muy útiles en este determinado grupo de pacientes,” concluyó.

En la 2ª parte de esta serie que se publicará el próximo 27 de julio de 2015, TCTMD analiza las recomendaciones para reducir las hospitalizaciones y cuestiones relacionadas con cómo deberían los CMS de fijar las sanciones.

Declaraciones:

• Los Dres. Blankenship, Boutwell, Brener, Wasfy y Yeh no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Spertus dijo ser el fundador de Health Outcomes Sciences.

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