Las Sociedades Europeas Publican Directrices Actualizadas sobre Revascularización en el Manejo de EAC

Las nuevas directrices de práctica clínica publicadas, conjuntamente, por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Asociación Europea de Cirujanos Cardiotorácicos (EACTS) subrayan el beneficio que ofrece la revascularización en pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) en múltiples subgrupos.  

Ente otros cambios, el documento se inclina hacia el uso de stents liberadores de fármacos (SLF) en lugar de stents de metal desnudo (SMD). Se dice que los SLF de última generación, en particular, acarrean un beneficio de supervivencia sobre el tratamiento médico y tienen potencial en el manejo de pacientes que sufren un cuadro de STEMI.  

Las directrices se presentaron en el Congreso de la ESC celebrado en Barcelona el pasado 30 de agosto de 2014 y se publicaron en Internet previo a su edición impresa en European Heart Journal, EuroIntervention y European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. El grupo de trabajo, liderado por su director, Dr. Stephan Windecker, del Hospital Universitario de Berna (Berna, Suiza), revisó, sistemáticamente, las evidencias que incluyeron 100 ensayos en 93.553 pacientes, incluidos 262.090 pacientes-años de seguimiento.   

La Evidencia del Ensayo Influye en los Cambios  

Las recomendaciones se vieron influidas por una serie de ensayos aleatorizados en materia de PCI (intervenciones coronarias percutáneas) y cirugía, que cambian la práctica como la conocemos, incluidos los resultados a 5 años del ensayo SYNTAX, basados en indicaciones sintomáticas y pronósticas. Al igual que ocurre en la versión inicial de las directrices, se pone de manifiesto la importancia que tiene una anatomía apta.

Ahora, las directrices dicen que la PCI asume una clase y nivel de evidencia similar al de la CABG (cirugía de bypass aortocoronario con injerto) en pacientes con lesiones en la arteria descendente anterior izda proximal. Asimismo, la PCI ha sido actualizada a una indicación Clase I tanto en la enfermedad simple de tronco coronario izdo. (puntuación Syntax < 22) como en la enfermedad de 3 vasos (puntuación Syntax < 22). No obstante, las directrices subrayan que la revascularización completa debería de alcanzarse en la enfermedad multivaso y dan a la PCI una indicación Clase III en el manejo de la enfermedad compleja de 3 vasos (puntuación Syntax > 22) y de tronco coronario izdo. (puntuación Syntax > 32). Una sección del documento destinada a los modelos de riesgo incluye un algoritmo que ayuda a calcular las puntuaciones de la escala Syntax.  

Los resultados del ensayo FREEDOM, entre otros, influyeron en las recomendaciones para pacientes diabéticos, arrojando una indicación Clase I para la CABG en aquellos pacientes con EAC multivaso y un riesgo quirúrgico aceptable.  

Además de recomendar los SLF sobre los SMD en casi todos los pacientes y subgrupos de lesiones, las directrices otorgan una indicación Clase I para el uso de SLF en pacientes STEMI sometidos a PCI primarias.  

En una declaración preparada, el Dr. Windecker dijo que esta actualización es importante ya que hace tiempo que preocupa el uso de SLF de 1ª generación en el manejo de los cuadros de STEMI, “no obstante, con la llegada de los SLF de última generación, esta preocupación ya es historia.” También subrayó que “todas las tecnologías de revascularización coronaria basadas en stents redujeron el riesgo de nuevas revascularizaciones, si bien los SLF de última generación, no así otras tecnologías de revascularización percutánea, mejoraron la supervivencia comparado con el tratamiento médico.”  

Se Revisan las Recomendaciones en Materia de Tratamiento Antitrombótico   

Las directrices también contienen varias actualizaciones sobre el tratamiento antitrombótico. Según los resultados del ensayo ACCOAST, por ejemplo, el pretratamiento con prasugrel previo a la PCI no está recomendado en pacientes que sufren un cuadro de SCASEST (síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST) por el mayor riesgo hemorrágico que acarrea. Además, la duración recomendada del tratamiento antiplaquetario doble tras la implantación de un SLF en pacientes con EAC estable se ha cambiado a 6 meses, lo cual, en palabras del Dr. Windecker  “confirma que una ampliación de dicho tratamiento más allá de los 6 meses en pacientes con EAC estable ya no es necesaria.” Esta decisión se vio influida por un número de extensos ensayos aleatorizados que realizaron comparativas entre duraciones a corto y largo plazo del tratamiento antiplaquetario doble, incluidos los ensayos EXCELLENT, OPTIMIZE, RESET y PRODIGY.  

El Dr. Windecker y sus colegas también degradan la recomendación para el uso de bivalirudina en pacientes STEMI, concretamente, de Clase I a Clase IIa. El grupo de trabajo señala que “el beneficio sobre la mortalidad observado en el HORIZONS-AMI no fue confirmado por el EUROMAX, manteniéndose el exceso de trombosis del stent a pesar de una infusión prolongada de bivalirudina.”  

Las nuevas directrices también incorporan una sección sobre la relación que existe entre el volumen y los resultados, tanto para CABG como para PCI, ofreciendo, también, orientación sobre los números mínimos de intervenciones para médicos e instituciones, así como recomendaciones en materia de formación, eficiencia y competencia del operador/centro.  

Combina Escenarios Clínicos y Evidencia General  

“La verdad es que resulta notable todo lo que han cubierto en este documento,” observó el Dr. Ajay J. Kirtane, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), en entrevista telefónica mantenida con TCTMD.

El objetivo de cualquier documento de directrices, añadió, es ser amigable con el usuario e incorporar las últimas evidencias, “y no me cabe ninguna duda de que es lo que intentaron hacer.”  

El Dr. Kirtane advirtió que, a diferencia de EE.UU., en Europa no hay criterios de uso apropiado aislados ni directrices. “Los problemas que algunos han tenido con las directrices americanas es que son tan extensas que no cubren, necesariamente, aquellos escenarios clínicos específicos con los que los médicos han de lidiar. Este documento hace un buen trabajo a la hora de combinar escenarios con evidencias generales, lo cual, en líneas generales, es un esfuerzo bastante admirable,” dijo.  

De interés para los médicos, advirtió el Dr. Kirtane, es una tabla específica de pacientes con función ventricular deprimida y otra con pronóstico en cardiopatías isquémicas estables tratadas con revascularización frente a tratamiento médico. “Este documento se apoya en datos que van más allá del ensayo COURAGE y, de hecho, sostiene que una estenosis de la arteria descendente anterior izda. proximal > 50% es una indicación Clase Ia para revascuarizar en el pronóstico. La revascularización en el pronóstico no es algo que veamos representado como recomendaciones Clase Ia en las actuales directrices norteamericanas,” observó.  

Otra desviación de las directrices norteamericanas, añadió, es que entre pacientes de alto riesgo, parece haber una preferencia directa por la delineación anatómica de la enfermedad.   

“En los algoritmos norteamericanos, una de las únicas formas de acudir al laboratorio de cateterismo para estratificar los riesgo es con un estudio no invasivo de alto riesgo, aunque en este documento si tenemos una probabilidad alta antes de la prueba, las demás pruebas estarían contraindicadas, lo cual encaja con mis patrones personales de práctica clínica en pacientes de alto riesgo; no obstante me pareció significativo verlo reflejado en este documento orientativo,” dijo.

El Dr. Kirtane añadió que aunque parte de la confianza depositada en la importancia de los subgrupos dentro del ensayo SYNTAX requiere, todavía, más validación prospectiva, en líneas generales, el documento es un poco más “amigable con las PCI” que las directrices norteamericanas. No obstante, esto podría deberse al hecho de que a los pacientes que llegan al laboratorio de cateterismo se les atiende en el transcurso de su enfermedad, fuera de EE.UU., y que las directrices ESC presuponen indicaciones apropiadas para las pruebas diagnósticas y PCI, advirtió. “Nuestros colegas de Europa no suelen enfrentarse ni tratar la enfermedad de los vasos en ramas en pacientes asintomáticos lo cual, con toda franqueza, es una buena idea.”

Declaraciones:

• El Dr. Windecker dijo haber recibido honorarios como consultor y miembro de las juntas asesoreas de Abbott, Astra Zeneca, Biosensors, Biotronik, Boston Scientific, Cordis, Edwards Lifesciences, Eli Lilly y Medtronic. También dijo contar con el apoyo institucional para su investigación de Abbott, Biosensors, Biotronik, Cordis, Medtronic y St. Jude Medical.
• El Dr. Kirtane dijo contar con el apoyo institucional para su investigación de Abbott Vascular, Abiomed, Boston Scientific, Medtronic y St. Jude Medical.

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