Las TC Provocan Retrasos en la Atención Médica cuando se Realizan Antes de una PCI Primaria
Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)
Tomar imágenes mediante tomografía computerizada (TC) en la sala de urgencias antes de realizar una intervención coronaria percutánea (PCI) primaria en pacientes con sospecha de infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) alarga los tiempos puerta a globo (B2B) y, en raras ocasiones, provoca cambios en el manejo del paciente, según los hallazgos publicados en Internet el pasado 26 de abril de 2012, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology.
Investigadores dirigidos por el Dr. James M. McCabe, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Massachusetts), realizaron un análisis retrospectivo de 410 pacientes admitidos en las salas de urgencias de 2 centros de San Francisco (1 hospital de atención terciaria y 1 centro metropolitano para la atención de traumatismos) desde octubre de 2008 hasta abril de 2011. Por lo general, el 11% (n = 45) fueron sometidos a una TC en la sala de urgencias previa a la PCI primaria programada.
Tiempos D2B Más Largos y Pocos Beneficios
Tras la activación del laboratorio de cateterismo cardíaco, muchos pacientes sometidos a una TC no fueron llevados directamente a cateterización cardíaca, en comparación con aquellos que no fueron sometidos a dicha TC (31% frente al 15%; P = 0.002). No obstante, sólo el 4% (n = 2) de las TC provocaron algún cambio en el manejo clínico. En ambos casos, se trató de TC cerebrales que revelaron importantes accidentes cerebrovasculares (ACV) que forzaron la cancelación de la cateterización cardíaca.
Los pacientes que se sometieron a una TC antes de la cateterización experimentaron importantes retrasos en el sistema y tasas más altas de mortalidad que los que no fueron sometidos a dicha TC en la sala de urgencias (gráfico 1).
Gráfico 1. Resultados Hospitalarios
|
TC |
En Ausencia de TC |
Valor P |
Tiempo Puerta a Activación, min |
51 |
19 |
0.001 |
Tiempo Puerta a Globo, min |
166 |
75 |
< 0.001 |
Tiempo Puerta a Globo < 90 min |
19% |
63% |
< 0.001 |
Iniciación de la Diálisis |
9% |
1% |
< 0.001 |
Mortalidad |
20% |
7.8% |
0.006 |
En el análisis multivariado, las TC que se realizaron en la sala de urgencias previas a la PCI primaria siguieron siendo un factor predictivo independiente de tiempos más largos puerta a activación (110% más largos; IC del 95% 40-205; P = 0.001) y tiempos D2B más largos (100% más largos; IC del 95% 60-160; P < 0.001). Sin embargo, tras el emparejamiento por puntuación de la propensión, las TC dejaron de ser un factor predictivo de la mortalidad (cociente de probabilidades-CP 1.4; IC del 95% 0.4-4.6; P = 0.5).
Según los autores del estudio, la diferencia en la tasa de mortalidad inicial probablemente se debió a comorbididades más altas entre aquellos pacientes que fueron sometidos a un TC. Comparado con aquellos que no se sometieron a una TC, los que sí lo hicieron fueron menos propensos a cursar síntomas isquémicos típicos (33% frente al 58%; P = 0.001) y más propensos a entrar en parada cardíaca (36% frente al 15%; P = 0.001) y ser intubados (31% frente al 12%; P = 0.001).
Los autores del estudio concluyeron que “las TC que se realizan antes de una PCI primaria cambiaron, en raras ocasiones, el manejo clínico y se asociaron a importantes retrasos puerta a balón, razón por la cual debería de hacerse un uso más juicioso de las TC.”
En el estudio, las TC se realizaron para descartar diferentes posibles complicaciones, tales como:
- Proceso intracraneal (42%)
- Disección aórtica (40%)
- Lesión por traumatismo (9%)
- Embolismo pulmonar (7%)
- Proceso abdominal agudo (2%)
Los autores advierten que las TC se realizaron por 2 razones, principalmente: ayudar a identificar cualquier diagnóstico alternativo, como por ejemplo, una disección aórtica o un embolismo pulmonar y descartar cualquier sospecha de contraindicaciones a la PCI, como por ejemplo, una hemorragia intracraneal. No obstante, “las consecuencias de no saber qué patologías complican gravemente una PCI primaria (tales como hemorragias intracerebrales) suele tener consecuencias mucho más graves,” que las causas alternativas para el dolor torácico y la elevación del segmento ST. De ahí que, advierten, “el umbral de una TC para descartar hemorragias debería de ser, razonablemente, menor que el umbral para descartar diagnósticos alternativos.”
La Mortalidad es una Preocupación Muy Realista
El Dr. McCabe y su equipo también reconocieron que mientras las TC que se realizan en la sala de urgencias no se asocian a mortalidad tras el emparejamiento por puntuación de la propensión, “los tiempos más largos puerta a balón sí podrían afectar a la mortalidad y morbididad a largo plazo.”
El Dr. Matthew J. Budoff, del Centro Médico Harbor-UCLA (Torrance, CA), expresó su sorpresa antes los hallazgos. “Me pareció alto, Para ser honesto, no me esperaba que el 11% de los pacientes se sometiesen a una TC antes de pasar al laboratorio de cateterismo,” dijo a TCTMD en una entrevista telefónica. “Esa no es nuestra experiencia ni de lejos. Yo diría que nuestra experiencia arroja cifras por debajo del 1%. Nosotros derivamos rápidamente a un paciente al laboratorio de cateterismo en el mismo momento en el que el EKC revela un STEMI.”
Añadió que la falta de importancia estadística que hay detrás de la asociación con la mortalidad se debió, probablemente, al pequeño tamaño de la muestra. “Cabría esperar que si al final se lleva a cabo un ensayo más extenso, las TC que se realizan antes de una PCI primaria se asociaran a peores tasas de mortalidad,” dijo el Dr. Budoff. “Sabemos que el tiempo puerta a balón es el determinante primario de los resultados y que las TC lo empeoraron. La tendencia estaba ahí y todos sabemos lo que esto significa.”
El Síndrome de John Ritter
El Dr. Budoff planteó la hipótesis de que el índice del 11% de TC no fuera, con toda probabilidad, la media de todos los médicos del estudio, más bien la media de aquellos que solicitaron una TC. “No parece plausible que esta cifra del 11% sea perfectamente uniforme en todo el personal médico,” dijo. “A mí me parece una cifra más selectiva, es como si se demandara a un médico por no tomar una radiografía, como lo que pasó con el actor John Ritter (que falleció tras sufrir una disección aórtica) y, tras la demanda, ahora se sintiesen obligados a volver a chequear a todos los pacientes. Es una especie de medicina defensiva que, en última instancia, termina matando a los pacientes.”
En determinadas circunstancias, realizar una TC sí está indicado para pacientes con sospecha de STEMI, advirtió el Dr. Budoff. “Si la radiografía revela la presencia de un mediastino ancho, la TC es apropiada antes de derivar al paciente, a toda velocidad, al laboratorio de cateterismo o bien para descartar un ACV hemorrágico,” concluyó. “Aunque ese es un diagnóstico raro y los diagnósticos raros se dan raras veces, No podemos permitirnos el lujo de hacer esperar a todos los pacientes por una rara eventualidad.”
En líneas generales, el Dr. Budoff dijo que los hallazgos del estudio abogan por una mayor formación de los médicos y sugirió que los médicos “deben fiarse más de su juicio clínico y de las radiografías y menos del uso de imágenes avanzadas, a menos que sea estrictamente necesario, porque como revela este estudio, al final es muy rentable que digamos. No cabe ninguna duda de que un STEMI es un STEMI y, salvo que sea una patología que debute de forma extremadamente atípica, es una patología que hay que derivar al laboratorio de cateterismo de inmediato.”
Fuente:
Armstrong EJ, Kulkarni AR, Hoffmayer KS, et al. Delaying primary percutaneous coronary intervention for computed tomographic scans in the emergency department. Am J Cardiol. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Este informe no contiene ninguna declaración sobre los conflictos de interés.
- El Dr. Budoff no delcaró conflicto de interés economic alguno.
Artículos Relacionados:
Jason R. Kahn, the former News Editor of TCTMD, worked at CRF for 11 years until his death in 2014…
Read Full Bio
Comments