Las Técnicas Operatorias Podrían Potenciar el Remodelado Aórtico Post-TEVAR Solo en las Disecciones Agudas

Ciertas técnicas operatorias podrían ser más importantes que otras en lo que a se refiere al remodelado aórtica y a los resultados clínicos tras la reparación aórtica endovascular torácica (TEVAR) de una disección aórtica tipo 2, según un pequeño estudio. Además, estos factores solo parecen influir en los resultados de los casos agudos, no en los crónicos.

El Dr. Fabrizio Fanelli, de la Universidad de Roma “Sapienza” en Italia, y sus colegas advierten que el remodelado aórtico post-TEVAR, que suele lograrse excluyendo la luz falsa que crea la disección, lo cual a su vez acarrea el subsiguiente agrandamiento de la verdadera luz pero no del diámetro aórtico total, se asocia a mejores resultados. No obstante, no termina de quedar claro qué características operadores se asocian al remodelado.

Para su estudio, publicado esta semana en el Journal of the American College of Cardiology, Fanelli et al analizaron a 60 pacientes consecutivos sometidos a TEVAR por preentar disecciones aórticas agudas tipo B complicadas (n = 29) o disecciones aórticas crónicas (n = 31). Todas las intervenciones se realizaron entre noviembre de 2009 y enero de 2011 e implicaron 5 injertos de stent diferentes disponibles a nivel comercial y un período de seguimiento de los pacientes de, al menos, tres años de duración.

Los investigadores aseguran que el índice de éxito clínico fue del 93.1% en el grupo con disecciones agudas y del 100% en el grupo con disecciones crónicas. El éxito técnico se alcanzó en todos los pacientes, con la correcta liberación de los injertos de stent y la exclusión completa de la puerta de entrada principal.

A los 3 años, la intervención TEVAR realizada en las disecciones aórticas agudas resultó en un aumento total del diámetro de luz verdadera y en un descenso del diámetro de luz falsa, calculados ambos a partir de un rango de niveles pre-especificados dentro de la aorta por encima, por debajo y dentro del stent. Se observaron cambios menos prominentes en aquellos pacientes que presentaban disecciones crónicas.

Las endofugas tipo I y II sobrevinieron en el 28% de los pacientes (tipo I en el 17.6% y tipo II en el 82.3%).

Tal y como se ha podido ver en otros estudios, la trombosis de la luz falsa se asoció, directamente, a la ocurrencia de episodios adversos graves y endofugas en el grupo con disecciones aórticas agudas, no así en los pacientes con disecciones aórticas crónicas.

Información sobre las Diferencias Técnicas

En lo que respecta a qué factores operatorios fueron importantes para el remodelado aórtico, Fanelli y sus colegas analizaron, específicamente:

• El sobredimensionamiento del injerto de stent
• La dilatación del balón tras la liberación del stent
• El número de injertos de stent implantados
• La longitud de la aorta cubierta
• La cobertura de la arteria subclavia izquierda
• La embolización de la arteria subclavia izquierda durante la realización de la intervención TEVAR

De estos factores, tanto la dilatación del balón tras la liberación del stent como la embolización de la arteria subclavia izquierda se asociaron a un mejor remodelado aórtico en las disecciones aórticas agudas, pero no en las disecciones aórticas crónicas, donde parece que ninguno de estos factores operatorios jugó un papel importante.

Fanelli y sus colegas aseguran que sus resultados vienen a confirmar que en las disecciones agudas, tanto la trombosis de la luz falsa como la retracción o encogimiento “son directamente proporcionales a la ausencia de episodios adversos graves y endofugas. Comparativamente, la trombosis de la luz falsa en la EAC (enfermedad arterial coronaria) es menos prominente inicialmente al tiempo que tiene una correlación débil con la ocurrencia de episodios adversos graves y endofugas.”

También advierten que en todos los pacientes con disecciones crónicas, el tratamiento con éxito fue aquel que cubrió un segmento mucho más largo de la aorta frente a la cantidad cubierta en una disección aguda, “lo cual podría ser indicativo de la necesidad de alargar los injertos de stent más distalmente a fin de eliminar por completo la luz falsa y aumentar, por tanto, el diámetro de luz verdadera,” aseguran Fanelli y sus colegas. “Comparativamente, en las disecciones agudas, las distancias más cortas sí pueden cubrirse dado el alto índice de éxito clínico y el remodelado así como el mayor riesgo de paraplegia.”

Puntos Finales centrados en los Pacientes

El Dr. Philip P. Goodney, del Centro Médico Dartmouth-Hitchcock (Lebanon, NH), dijo a TCTMD en entrevista telefónica que este estudio observacional ofrece un nuevo punto final, el remodelado aórtico, importante para los operadores que realizan intervenciones TEVAR, aunque no tanto para los propios pacientes.

“Desde el punto de vista del paciente no te preocupa si la luz se trombosa o si es permeable. Lo que quieres es que no te duela más, que no se te rompa la aorta y que no tengas insuficiencia renal ni problemas en el riego sanguíneo de tus intestinos,” dijo. “No obstante, a la larga, el remodelado aórtico es importante para los pacientes pues aquellos pacientes cuyas luces falsas no se trombosan corren un mayor riesgo de necesitar una 2ª intervención, más adelante, o de desarrollar degeneración aneurismática de aorta.”

Goodney añadió que el estudio también revela que ahora entendemos mucho mejor que en los albores de la TEVAR las diferencias existentes entre las disecciones aórticas agudas y las disecciones crónicas. “Con respecto a si hemos aprendido a movernos con precisión en todos los retos que plantea el tratamiento, yo creo que todavía no y que seguimos aprendiendo,” dijo. “Sabemos que aunque ambas disecciones son distintas y que ambas plantean todo un desafío, cada una a su modo, los métodos utilizados en este estudio nos ayudarán a dar con la mejor decisión en un futuro.

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Santi Trimarchi, del Policlínico San Donato (Milán, Italia) y Kim A. Eagle, del Sistema de Salud de la Universidad de Michigan (Ann Arbor, MI), aseguran que algunos de los factores operatorios no se han estudiado bien en anteriores ensayos, como por ejemplo, el sobredimensionamiento, la embolización de la arteria subclavia izquierda y la longitud y número de dispositivos implantados.

Cabe destacar que el sobredimensionamiento no influyó en la ocurrencia de endofugas, en el remodelado ni en los episodios adversos graves y que la longitud de cobertura tampoco tuvo nada que vez en el remodelado, observan los editorialistas. No obstante, sugieren cautela a la hora de interpretar los hallazgos de una cohorte tan pequeña.

“Este estudio se centra, solo, en el diámetro; no obstante, un análisis volumétrico tanto de la luz falsa como de la luz verdadera así como del tamaño y ubicación precisa de la puerta de entrada habría dado un mayor valor al estudio ya que habría aportado una indicación más clara de los cambios operados en ambas luces tras la realización de la intervención TEVAR,” concluyen Eagle y Trimarchi.

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Fuentes:
1. Fanelli F, Cannavale A, O’Sullivan GJ, et al. Endovascular repair of acute and chronic aortic type B dissections: main factors affecting aortic remodeling and clinical outcome. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9:183-191.
2. Trimarchi S, Eagle KA. Thoracic endovascular aortic repair in acute and chronic type B aortic dissection [editorial]. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9:192-194.

Declaraciones:

• Fanelli y Goodney no declararon conflicto de interés alguno.
• Trimarchi dijo ser consultor y conferenciante de Medtronic y WL Gore.
• Eagle dijo haber recibido subvenciones para su investigación de Medtronic, Terumo y WL Gore.

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