Las Unidades de Urgencia que realizan Bypasses Reducen el Tiempo de Reperfusión en las PCI Primarias

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La evaluaciones por parte de las undiades de emergencia que realizan bypasses así como el transporte directo al laboratorio de cateterismo de aquellos pacientes que han sido víctimas de un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) y que han sido diagnosticados, en el lugar, mediante ECG acorta el tiempo transcurrido hasta la reperfusión, según un estudio de registro publicado en Internet el pasado 20 de junio de 2013, en Circulation. Los autores sugieren que la práctica, adoptada ya en Europa, merece más investigación y apoyo en EE.UU.

Las directrices STEMI de 2012 publicadas por la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan que los pacientes STEMI sean diagnosticados a través de una evaluación prehospitalaria en urgencias mediante un bypass ECG. No obstante, esta recomendación no está avalada por la reciente actualización (2013) que de hecho la Fundación del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón de sus directrices STEMI.

Para evaluar la práctica contemporánea de realizar bypasses en urgencias en EE.UU., el Dr. Matthew T. Roe, del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), y sus colegas analizaron los datos de 12.581 pacientes tratados en 371 hospitales capaces de realizar PCI participantes en el Registro ACTION–Iniciativa Conoza las Directrices-Misión: Programa de Soporte, del 1 de Julio de 2008 al 31 de marzo de 2011. Todos los pacientes tuvieron un diagnóstico ECG prehospitalario de STEMI con realización de un bypass en urgencias en 1.316 (10.5%).

El Bypass es Inconsistente e Infrecuente

Durante el período del estudio, la realización de bypasses en urgencias pasó del 8.5% al 11.5%. Aunque la proporción de la población total STEMI trasladada por los servicios médicos de emergencias (SME) se mantuvo intalterable en el 50%, el uso de ECG prehospitalarios realizados por los SME pasó del 47% al 55%.

Hubo mucha variación de un hospital a otro en la realización de bypasses en urgencias, desde el 0% al 71.0% (media, 3.3%). La presentación durante horas de trabajo se asoció a una mayor probabilidad de realizar un bypass en urgencias (cociente de probabiliades-CP 7.58; IC del 95% 6.47-8.89; P < 0.0001).

El tiempo transcurrido desde el primer contacto médico hasta la llegada al hospital fue mayor cuando se realizó un bypass en urgencias que cuando se hizo una evaluación, también, en urgencias, si bien el primer contacto médico hasta la introducción del alambre guía o ‘tiempo de activación del dispositivo,’ fue más corto y se alcanzó, con mayor frecuencia, en menos de 90 minutos (tabla 1).

Tabla 1. Intervalos de Tiempo de Reperfusión

P < 0.0001 para todos.

Comparados con aquellos sometidos a evaluación en urgencias, fueron más los pacientes sometidos a la realización de un bypass en urgencias los que alcanzaron tiempos primer contacto médico-activación dispositivo dentro de una ventana de 90 minutos tanto en horas de trabajo (84.2% frente al 68.9%) como en horario fuera de trabajo (69.0% frente al 43.5%; ambos P < 0.0001). Entre aquellos pacientes sometidos a evaluación en urgencias, el tiempo medio en urgencias fue mayor durante las horas fuera de trabajo que durante el horario de trabajo (36 frente a 22 minutos).

La tasa ajustada de mortalidad intra hospitalaria fue similar entre uno y otro grupo (CP ajustado 0.69; IC del 95% 0.45-1.03; P = 0.07) y se mantuvo tras excluir a pacientes con insuficiencia cardíaca y/o shock en la presentación del cuadro, así como en aquellos con razones documentadas no asociadas al sistema para el retraso (CP ajustado 0.66; IC del 95% 0.33-1.31; P = 0.24).

¿Por qué No se observa un Beneficio sobre la Mortalidad?

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Elliott M. Antman, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Massachusetts), jefe del comité de redacción de una version anterior de las Directrices STEMI publicadas por ACC/AHA, reflexiona sobre cómo poder reconciliar el hecho de que los bypasses realizados en urgencias se asociaran a un menor retraso de todo el sistema pero no se tradujesen en mejores resultados intra hospitalarios.

Una explicación, advierte, podría ser que la ausencia de beneficio sobre la mortalidad derivada de la realización de bypasses de urgencia se debiera, sencillamente, a “un impacto demasiado pequeño sobre el retraso en el sistema (30 minutos) así como a un período de seguimiento demasiado corto (en los resultados hospitalarios).” Otras consideraciones tales como presentaciones STEMI menos complicadas en pacientes sometidos a bypass en urgencias y criterios de exclusion podrían, también, haber actuado como factores de confusión, nublando la capacidad de detectar dicha señal, asegura.

No obstante, el Dr. Antman subraya que “en última instancia, lo que nos interesa es ver un descenso en el tiempo isquémico total, incluido el reconocimiento de los síntomas STEMI por los pacientes.”

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Patrick T. O’Gara, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Massachusetts) and Women’s Hospital (Boston, MA), jefe del comité de redacción de una version anterior de las Directrices STEMI publicadas por ACC/AHA, coincidió con el Dr. Antman, aunque advirtió que los datos son bienvenidos y que no estaban disponibles cuando el comité de redacción terminó el documento el año pasado. Añadió que no cree que las diectrices publicadas por ESC y ACCF/AHA sobre el manejo de STEMI sean discordantes.

“Al analizar este tipo de información, identificar las dianas que provocan las mejorías es, verdaderamente, donde radica el beneficio,” añadió.

Distintos Paradigmas en Europa y Estados Unidos

Pero según el Dr. Roe y sus colegas, el paradigma del tratamiento para el manejo de los cuadros de STEMI es muy distinto en EE.UU. y Europa. Aunque las cifras exactas no se conocen, dicen que las evidencias anecdóticas y la experiencia adquirida en los ensayos sugieren que las evaluaciones mediante bypasses realizados en urgencias son más frecuentes en hospitales europeos. No obstante, advierten que a diferencia de EE.UU., los países europeos también tienen:

• Personal médico y ambulancias preparados
• Redes integradas de SME dentro de sistemas sanitarios nacionalizados
• Una infraestructura de tecnología de la información más robusta que permite la transmisión digital de ECG prehospitalarios para que puedan leerlos los médicos
• Concentración de PCI primarias en centros regionales experimentados que realizan, al año, muchas PCI primarias

A pesar de las diferencias, el Dr. Roe y sus colegas aseguran que los datos indican que realizar bypasses en urgencias es algo que “puede realizarse de forma segura y con todas las garantías en EE.UU., siempre y cuando haya un compromiso sólido por parte de instituciones y médicos para adoptar este protocolo.”

Una posible preocupación, no obstante, es el riesgo de realizar evaluaciones mediante bypasses en urgencias en horas fuera de trabajo “cuando el equipo que realiza las PCI primarias podría estar, todavía, en tránsito hacia el hospital,” advierten el Dr. Roe y sus colegas, aunque sugieren que este problema “podría solucionarse solapando la cobertura del equipo médico in-house de durante el período de tiempo de la llegada inicial del paciente.”

1. Bagai A, Jollis JG, Dauerman HL, et al. Emergency department bypass for ST-segment elevation myocardial infarction patients identified with a pre-hospital electrocardiogram: A report from the American Heart Association Mission: Lifeline program. Circulation. 2013;Epub ahead of print.
2. Antman EM. Bypassing the emergency department to improve the process of care for ST-elevation myocardial infarction: Necessary but not sufficient. Circulation. 2013;Epub              ahead of print.
3. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013; Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Registro ACTION Registry–GWTG está esponsorizado por Bristol-Myers Squibb/Sanofi Pharmaceuticals.
• El Dr. Roe dijo haber recibido financiación de Eli Lilly, Revalesio y Sanofi-Aventis y honorarios como consultor de AstraZeneca, Daiichi-Sankyo, Janssen Pharmaceuticals, Merck, Regeneron y Sanofi-Aventis.
• Los Dres. Antman y O’Gara no declararon conflicto de interés alguno.

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