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Las Variables Ecocardiográficas Predicen el Fracaso de las Intervenciones MitraClip

By L.A. McKeown

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Las variables asociadas al grado de regurgitación mitral (RM) o estenosis mitral pueden servir de predictores del fracaso general de la intervención en pacientes seleccionados de alto riesgo para implantarles el dipositivo MitraClip, según un estudio publicado en Internet el pasado 19 de marzo de 2014, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Interventions.

Investigadores dirigidos por el Dr. Volker Rudolph, de Uniklinik Köln (Colonia, Alemania), analizaron los resultados operatorios agudos de 300 pacientes ancianos consecutivos de alto riesgo quirúrgico sometidos a reparación percutánea de la válvula mitra con el dispositivo MitraClip (Abbott Vascular, Santa Clara, California), entre septiembre de 2008 y abril de 2012..

El diámetro sistólico final ventricular izquierdo > 55 y el área del orificio valvular mitral (AOVM) < 4.0 cm2, se alcanzaron en el 39% y 57% de los pacientes, respectivamente. No cumplir cualquiera de estos dos criterios excluyó a los pacientes para recibir tratamiento con MitraClip en el estudio EVEREST II.

El Área del Orificio y el Gradiente de Presión son Predictivos

El índice de éxito operatorio/quirúrgico agudo estuvo en torno al 89.3%, utilizándose un único clip en el 66% de los pacientes. El tiempo medio del dispositivo (es decir, el tiempo transcurrido desde la punción transeptal hasta la retirada del sistema de colocación del clip del atrio izquierdo) fue de 63 minutos en aquellos pacientes tratados con éxito. Las causas primarias de fracaso operatorio fueron la incapacidad a la hora de reducir el grado de severidad ≤ 2 de la RM a pesar de la implantación del clip (intervenciones abordadas).

Cuando las intervenciones que tuvieron éxito (n = 268) se compararon con las intervenciones fallidas (n = 32), la etiología de la RM, el área efectiva del orificio regurgitante (AOR), el gradiente de presión transmitral (GPTM) y el área del orificio valvular mitral (AOVM) resultaron ser predictores univariados del fracaso de la intervención. No obstante, según el análisis de regresión logística multivariado, solo el AOR y el GPTM siguieron siendo predictores independientes del fracaso operatorio general (tabla 1).

Tabla 1. Predictores Independientes del Fracaso frente al Éxito Operatorio

CP (IC del 95%)

Valor P

AOR (por cada 10-mm2 más)

1.21 (1.06-1.39)

0.005

GPTM

1.26 (1.03-1.54)

0.029

AOVM

0.68 (0.41-1.06)

0.092

 

Según el análisis mediante árbol de clasificación, un AOR> 70.8 mm2 se asoció a un índice de fracasos del clip del 25%, y la combinación AOVM ≤ 3.0 cm2 + GPTM ≥ 4 mm Hg se asoció a un índice de intervenciones abortadas del 37.5%. De los 7 pacientes con fracaso total en la implantación del clip, 5 (71%) presentaban un cuadro de RM degenerativa/mixta en origen acompañado de valva flotante responsable de un AOR alto en 4 de estos 5 pacientes.

El análisis de regresión logística validó el análisis mediante árbol de clasificación revelando que un AOR> 70.8 mm2 (cociente de probabilidades-CP 5.54; IC del 95% 1.80-16.3) y un GPTM ≥ 4 mm Hg (CP 3.08; IC del 95% 1.04-8.75) fueron predictores, independientes, del fracaso del clip, mientras un AOVM ≤ 3.0 cm2 (CP 0.19; IC del 95% 0.04-0.82) y un GPTM ≥ 4 mm Hg (CP 11.0; IC del 95% 2.7-61.8) fueron predictores independientes de una intervención abortada.

El índice total de éxito quirúrgico con un AOR > 70.8 mm2 y un AOVM ≤ 3.0 cm2 fue del 80%. No obstante, la suma GPTM ≥ 4 mm Hg + AOVM ≤ 3.0 cm2 arrojó el índice de éxito quirúrgico más bajo de todos los subgrupos (56.3%). Cuando el GPTM ≤ 3 mm Hg en presencia de un AOVM ≤ 3.0 cm2, el índice de éxito quirúrgico estuvo en torno al 89.7%.

Además, los fracasos quirúrgicos fueron más frecuentes en pacientes con RM degenerativa/mixta en origen que en aquellos con RM de etiología funcional. No obstante, no se observó diferencia alguna entre los dos grupos en lo que a la distribución del tipo de fracaso por intervención se refiere (fracaso del clip frente a intervención abordada).

Es Necesario Examinar los Predictores de Fracaso Quirúrgico

“Así pues, nuestros datos no indican que el mayor riesgo de fracaso quirúrgico de pacientes con RM degenerativa/mixta de origen deba tomarse como argumento en contra del tratamiento con MitraClip en dichos pacientes,” aseguran los autores del estudio. “Al contrario, nuestros datos avalan que las variables predictivas del fracaso quirúrgico, tales como las presentadas en este estudio, deberían de valorarse con independencia de la etiología de la RM a fin de reducir, en la medida de lo posible, los índices de fracaso quirúrgico y obtener descensos duraderos de la RM.”

El Dr. Rudolph y sus colegas sugieren que las variables identificadas en el estudio como predictivas de fracaso tienen una aplicación práctica para los médicos. Por ejemplo, los pacientes identificados como pacientes con la combinación AOR ≤ 70.8 mm2 + AOVM> 3.0 cm2 tienen más posibilidades de someterse, con éxito a esta intervención quirúrgica. En cambio, aquellos que presentan una morfología inadecuada precisan una mayor evaluación crítica para poder evaluar su idoneidad a la hora de someterse, o no, a tratamiento con MitraClip.

Los Hallazgos Validan y Refinan los Criterios Anatómicos

En comunicación por email con TCTMD, el Dr. Ted Feldman, del Hospital Evanston (Evanston, IL), dijo que aunque la mayoría de pacientes del estudio no cumplían los criterios anatómicos establecidos en el EVEREST II, “dichos criterios se desarrollaron antes de que hubiera ninguna experiencia importante con el dispositivo, por eso este análisis es importante a la hora de ayudar a validar algunos de los principios de los criterios.”

Por ejemplo, el Dr. Feldman dijo que los datos definían mejor el extremo más bajo de AOVM basal aceptable.

“Está claro que la exclusión de 4 cm2 que plantea el ensayo EVEREST II (y el COAPT) no es absoluta en la práctica,” dijo. “Este estudio deja bien claro que 3 cm2 es demasiado poco, a nivel basal, lo que ya sirve de ayuda. Si 3.5 cm2 o más es un mejor valor, todavía, está por ver.”

Además, el Dr. Feldman dijo que el hallazgo de que el AOR es un predictor del fracaso quirúrgico total ayuda a cuantificar, mejor, los criterios del EVEREST II de “gran espacio flotante y anchura flotante,” sobre todo desde que esto se detectara, principalmente, en pacientes con RM degenerativa/mixta en origen.

“Sería interesante ver si estos casos de fracaso del clip por RM degenerativa/mixta en origen presentaban características eco-morfológicas asociadas a una rotura cordal múltiple o a una rotura cordal primaria secundaria a una mayor AOR,” concluyó.

Detalles del Estudio

La media de edad de los pacientes estuvo en torno a los 75 años, estando la escala logística EuroSCORE en torno al 24%. Hubo un alto índice de comorbilidades tales como fracaso renal (55%), fibrilación auricular (65%) y EAC (enfermedad arterial coronaria) (66%). La mayoría de pacientes (68%) presentaban RM de etiología funcional.

Fuente:

Lubos E, Schlüter M, Vettorazzi E, et al. MitraClip therapy in surgical high-risk patients: identification of echocardiographic variables affecting acute procedural outcome. J Am Coll Cardiol Intv. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

  • El Dr. Rudolph dijo haber recibido financiación para su investigación y honorarios como conferenciante de Abbott Vascular.
  • El Dr. Feldman dijo haber recibido subvenciones en materia de investigación y ser consultor tanto de Abbott como de Boston Scientific.

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