A los 10 Años el Apixaban resulta Más Barato que la Aspirina para la Prevención de ACV en Pacientes con FA
Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)
En pacientes que padecen fibrilación auricular (FA) considerados no aptos para recibir warfarina, el nuevo anticoagulante apixaban resulta más rentable que la aspirina para la prevención de ACV, a los 10 años, una diferencia que se hace evidente al cabo de 1 año, según un análisis de costes publicado en Internet el pasado 26 de junio de 2012, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.
Utilizando datos del ensayo aleatorizado AVERROES, un equipo dirigido por el Dr. Craig I. Coleman, de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Connecticut (Storrs, CT), contruyó un modelo de Markov para calcular los costes, en dólares norteamericanos y con cotizaciones de 2011, así como los años ajustados por calidad de vida (QALY) desde una perspectiva de Medicare, tanto para la aspirina como para el inhibidor oral del factor Xa, apixaban (Eliquis; Bristol-Myers Squibb/Pfizer). Las cifras se basaron en una hipotética cohorte de pacientes de 70 años con puntuaciones CHADS2 de 2 y un bajo riesgo hemorrágico. Se tuvieron en cuenta dos duraciones del seguimiento: la longitud del ensayo AVERROES de 1 año de duración y los 10 años de seguimiento.
El AVERROES, publicado originalmente en el New England Journal of Medicine en marzo de 2011, aleatorizó a pacientes a recibir apixaban (5 mg 2 veces/día) o aspirina (81-324 mg/día). Todos los sujetos fueron considerados por los investigadores no aptos para recibir warfarina, bien por negativa del propio paciente, por incapacidad para medir el cociente internacional normalizado o por cualquier otra razón. El apixaban resultó ser superior a la aspirina, redujo el riesgo anual de ACV isquémicos en casi un 63% (P < 0.001) y no se observaron episodios hemorrágicos graves importantes.
Finalmente el Apixaban Toma la Delantera
En el presente análisis, el Dr. Coleman y su equipo descubrieron que, al cabo de 1 año, los costes totales por paciente fueron mucho más altos con el apixaban que con la aspirina. Además, ambos grupos extrajeron beneficios similares del tratamiento, si bien, al cabo de 10 años, el apixaban era ya el tratamiento dominante en lo que a costes y eficacia se refiere (gráfico 1).
Gráfico 1. Resultados en función de la Terapia Anticoagulante
|
Apixaban |
Aspirina |
Coste Total por Paciente |
|
|
QALY |
|
|
El cociente de rentabilidad incremental para el apixaban fue, gradualmente, más favorable entre el 1er y el 10 año, permaneciendo el fármaco por debajo de un umbral de voluntad de pagar de 50.000 dólares entre el 3er año y a los 3.5 años. A los 6 años, el apixaban era, ya, superior a la aspirina en costes y en eficacia.
Cálculos adicionales confirmaron que, empleando el modelo a 1 año, el apixaban sólo sería una alternativa rentable (umbral de 50.000 dólares) a la aspirina el 11% de 10.000 hipotéticos casos. Sin embargo, empleando el modelo a 10 años, el apixaban sería rentable el 96.7% de los casos y dominante el 87.5%.
En más de 10 años tomando el tratamiento, el pixaban fue más rentable y profiláctico que la aspirina para pacientes de riesgo entre moderado y alto de ACV (puntuación ≥ 2 en la escala CHADS2). Los pacientes de bajo riesgo de ACV, entre tanto, no experimentaron beneficios adicionales derivados del apixaban en relación a la aspirina, pero aún así, el nuevo fármaco siguió siendo rentable.
Poniendo los Beneficios en Perspectiva
El Dr. Coleman dijo a TCTMD, en comunicación mantenida por e-mail, que los resultado no son “completamente inesperados” dada la fortaleza mostrada por el apixaban en el AVERROES. “Aunque el apixaban es más caro que la aspirina, a la larga (10 años o más), le ahorra dinero al sistema sanitario ya que reduce los ACV isquémicos así como la morbididad y mortalidad asociadas a dichos ACV,” explicó.
Refiriéndose a la actual diferencia en QALY, el Dr. Coleman reconoció que “de media, un paciente vivirá 4 meses más (unos más y otros menos),” según confirman los datos a 10 años.
“Más importante, no obstante, de nuevo de media, es que esto les saldrá más barato a los pacientes,” continuo. “En análisis de rentabilidad, siempre deberíamos de intentar analizar, conjuntamente, tanto los costes como la eficacia de los agentes.”
El Dr. Coleman añadió que “también es importante reseñar que esto no es comparado con el placebo, sino con la aspirina, por lo que no cabría esperar un efecto tan acusado. Yo creo que a los médicos les terminarán convenciendo los datos de los ensayos clínicos para el apixaban aunque los pagadores están más próximos a estudios como el nuestro ya que les permite determinar la rentabilidad y tomar las decisiones de cobertura que corresponda.”
El Dr. David J. Cohen, del Instituto Cardiovascular Mid America de Saint Luke de la ciudad de Kansas City (Missouri) también subrayó que los datos sobre los QALY no deberían de interpretarse por paciente.
“Aunque es posible que una ganancia en QALY de 0.36 años refleje una prolongación de la vida de casi 4 meses para cada paciente, esto no es lo que ocurre en realidad, ni en el modelo ni en la vida real,” explicó a TCTMD en comunicación mantenida por e-mail. “Lo que, de verdad, condiciona este beneficio es una ganancia mucho mayor en esperanza de vida ajustada por calidad de vida de varios años entre la modesta proporción de pacientes que extraen un beneficio que puede medirse (como por ejemplo la prevención de ACV) y ninguna ganancia en una proporción más grande de pacientes que jamás habrían sufrido un episodio con aspirina ni con apixaban.”
Según el Dr. Cohen, muchos estudios anteriores han confirmado que la anticoagulación oral es “una estrategia económicamente atractiva” en pacientes con FA y riesgo entre moderado y alto de ACV. Pero este análisis es el primero en analizar directamente al apixaban, dijo, adviertiendo que aunque los modelos son inciertos, per se, parece que en este caso, la metodología es sólida. Dicho lo cual, “hay mucha incertidumbre en torno a la duración del beneficio del apixaban en este marco, ya que el ensayo clínico AVERROES sólo les hizo seguimiento a los pacientes por espacio de 1 año,” observó el Dr. Cohen.
Incertidumbre en el Sistema
Si al cambiante sistema sanitario norteamericano le importará mirar a un horizonte a tan largo plazo, es algo difícil de decir, advirtió el Dr. Coleman. “Creo que todavía queda mucho hasta que se haga la ‘puesta a punto’,” comentó. “Lo que puedo decir, por ahora, es que a medida que los pagadores (estatales o privados) vayan asegurando a más norteamericanos, tendrán que mirar más si los últimos y caros tratamientos que salen al mercado son, o no, rentables. Estudios como este les pueden ayudar a tomar decisiones acertadas.”
El Dr. Cohen estuvo de acuerdo y observó que, “a medida que los médicos vayan formando parte de acuerdos ‘de compartición de los riesgos’ (como aquellas organizaciones sanitarias que deben rendir cuentas), probablemente tendrán que tener en cuenta las compensaciones entre costes y beneficios como uno de los factores que guíen tanto las decisiones como las políticas del tratamiento.”
En mayo de 2011, en Europa, el apixaban recibió la aprobación de la Comunidad Europea para la prevención de los tromboembolismos venosos en pacientes sometidos a cirugía voluntaria de sustitución de cadera o rodilla. Se esperaba que, el pasado 25 de junio de 2012, la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA) emitiese su veredicto sobre el apixaban para la prevención de ACV en pacientes con FA pero ha retrasado esta decisión durante otros 3 meses. La FDA ha pedido información adicional del importante ensayo ARISTOTLE, publicado en el NEJM, en septiembre de 2011.
Fuente:
Lee S, Anglade MW, Meng J, et al. Cost-effectiveness of apixaban compared with aspirin for stroke prevention in atrial fibrillation among patients unsuitable for warfarin. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Coleman dijo haber sido financiado por Acorda Therapeutics, la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Sanitaria de EE.UU. y Janssen Pharmaceuticals.
- El Dr. Cohen no declaró conflicto de interés económico alguno.
Artículos Relacionados:
Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
Read Full Bio
Comments