Los ACV secundarios a una PCI son Raros y se Asocian a Factores Operatorios Modificables

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Los accidentes cardiovasculares (ACV) isquémicos secundarios a una intervención cardiovascular percutánea (PCI), aunque raros, se asocian a parámetros técnicos potencialmente modificables, según un estudio publicado en el número de febrero de 2012 de JACC: Cardiovascular Interventions. Según sus autores, los hallazgos sugieren la planificación minuciosa de la intervención está más que justificada, sobre todo, en pacientes de alto riesgo.

Para el estudio retrospectivo, el Dr. Rajiv Gulati de la Clínica Mayo de Rochester, Minnesota, y sus colegas analizaron datos de 21.497 pacientes hospitalizados en su centro y sometidos a una PCI entre enero de 1994 a marzo de 2008. Los pacientes que habían sufrido un ACV o un AIT secundario a la PCI (n = 79; 60 ACV isquémicos y 19 ACV transitorios) se compararon a los pacientes del grupo de control que no habían sufrido ACV alguno (n = 158).

La incidencia total de episodios neurológicos secundarios a la PCI fue del 0.37%. Las características angiográficas y la medicación pre-PCI fueron parecidas en ambos grupos. El éxito global de la intervención fue menor en el grupo que sufrió el ACV que en el grupo de control (71% frente al 85%; P = 0.017). El grupo que sufrió el ACV arrojó, también, tasas más altas de muerte hospitalaria (18% frente al 8%; P = 0.043), necesidad de someterse a un bypass aortocoronario con injerto manifiesto (5% frente al 0%; P = 0.003) y estenosis residual tras la PCI (18% frente al 10%; P = 0.09).

Hubo varias características operatorias asociadas al ACV isquémico (Gráfico 1).

Gráfico 1. Características Operatorias para Pacientes de ACV y Controles

Abreviatura: BBIA, bomba de balón intraaórtico.

El sesenta por ciento de las intervenciones con un catéter 8 Fr podrían haberse realizado utilizando catéteres guía de 6 Fr sin comprometer por ello los resultados. Hoy en día, de las intervenciones con catéteres 6 Fr que se realizan, el 53% podrían llevarse a cabo con catéteres 5 Fr.

Las variables operatorias que no influyeron el ACV secundario a la PCI son las siguientes:

• Tiempo total de fluoroscopia
• Uso de angiografía del ventrículo izquierdo y aórtica
• Uso de trombectomía
• Uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa
• Cirugía coronaria multivaso
• Uso de BBIA profiláctico
• Umbral de activación de la cascada de coagulación durante la intervención

 

Tampoco hubo diferencia alguna en el índice de ACV isquémico observó en intervenciones que utilizaron el abordaje radial, frente al (0.4% frente al 0.4%; P = 0.78).

Cambiar para avanzar

El Dr. Morton J. Kern de la Universidad de California, Irvine, California, declaró a en una entrevista telefónica concedida a TCTMD que este estudio básicamente confirma los conocimientos que tenemos hoy en día.

“Los ACV sobrevienen en pacientes de alto riesgo, por lo que debemos tomarnos nuestro debido tiempo ser precavidos para no desencadenar este tipo de accidentes”, advirtió.

El Dr. Gulati y sus colegas aseguran en su estudio que, aunque el índice de ACV secundario a una PCI se ha estancado durante los últimos 20 años, es importante avanzar a fin de identificar todos aquellos factores pronósticos del ACV no asociados al paciente y que pueden modificarse.

“Llegar a conocer la relación que existe entre estos factores permitirá ajustar las técnicas operatorias cuando se esté llevando a cabo una PCI, sobre todo, en aquellos pacientes de mayor riesgo de sufrir un episodio cerebrovascular perioperatorio.”

En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Dunil V. Rao del Centro Médico de la Universidad de Duke en Carolina del Norte, afirmó que la “extremada rareza” del ACV secundario a una ICP plantea todo un desafío a la hora de saber cómo gestionar los datos de este estudio.

“Por muchos ajustes que se hagan, algunos de los (factores pronósticos del ACV) serán indicadores de enfermedades más graves”, declaró. “En algunos casos, la prioridad será tratar la cardiopatía del paciente, por lo que se tendrá que usar un catéter guía de gran calibre o llevar a cabo una arterectomía rotacional”.

Además, sugirió que a menudo resulta difícil decidir qué opción de tratamiento es la más idónea para pacientes de alto riesgo.

“Cuando no puedes llevar a cabo la intervención con un catéter de menor calibre, estás en punto muerto”, dijo. “Entonces te preguntas, ‘admito el riesgo de ACV y, aún así, me atrevo con el tratamiento médica o dices, ‘mi prioridad es tratar la cardiopatía del paciente” En mi opinión este estudio no termina de ayudar a tomar una u otra decisión.”

El Dr. Kern dijo que le sorprendieron los resultados del estudio sugestivos de que el abordaje radial no aumentó la incidencia de ACV ya que dichos resultados son contrarios a hallazgos hechos con anterioridad.

“Quizá la técnica de catéter único o técnicas limitadas de catéter del brazo ayude a reducir la incidencia del ACV, aunque estas técnicas dependan de complejas manipulaciones,” advirtió.

Un “Punto Final Frustrante”

Según el Dr. Rao, llegar a reconocer los factores de riesgo del ACV haría que el procedimiento del consentimiento informado fuese mucho más sofisticado.

“En mi opinión, la lección más importante que se extrae de este estudio es que si tratas a un paciente con los factores de riesgo identificados en este estudio, el diálogo con el paciente será clave, no sólo sobre los riesgos de infarto de miocardio perioperatorio, muerte, disección coronaria y hemorragia, sino también sobre la existencia de un pequeño pero evidente riesgo de ACV,” advirtió.

Necesitamos entender cuáles son los mecanismos que provocan un ACV ya que “el ACV es uno de los puntos finales más frustrantes cuando se lleva a cabo un estudio”, aseguró el Dr. Rao. “Mientras no los entendamos no creo que tengamos una diana clara para nuestras intervenciones.”

Detalles del Estudio

Comparado con los que no sufrieron ACV, los que sufrieron ACV o AIT eran de edad máz avanzada, mujeres, tenían antecedentes de ACV o AIT, de enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardíaca congestiva o shock cardiogénico preoperatorio, o habían sufrido un infarto de miocardio 7 días después de la intervención.

Fuente:

Hoffman SJ, Routledge HC, Lennon RJ, et al. Procedural factors associated with percutaneous coronary intervention-related ischemic stroke. J Am Coll Cardiol Intv. 2012;5:200-206.

Declaraciones:

• El Dr. Gulati y el Dr. Rao no declaran conflictos de interés económico alguno.
• El Dr. Kern dice haber sido asesor tanto del Hospital St. Jude Medical como de Volcano.

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