Los ACV tras un cuadro de STEMI son Raros pero tienen Mal Pronóstico

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Aunque los cuadros de ACV tras sufrir un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) y someterse a una intervención coronaria percutánea (PCI) son raros, se asocian a una mayor morbilidad y mortalidad, según un estudio publicado en Internet el pasado 2 de abril de 2013, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions.

Investigadores dirigidos por el Dr. Renato D. Lopes, del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), revisaron los datos sobre los ACV de 5.372 pacientes STEMI del ensayo APEX-AMI (Valoración de Pexelizumab en el Infarto Agudo de Miocardio. El estudio, que aleatorizó a pacientes a recibir pexelizumab adyuvante o placebo además de someterlos a una PCI, se interrumpió prematuramente a principios de 2006 cuando el agente antiinflamatorio no logró mejorar los resultados. Los principales resultados se publicaron en el Journal of the American Medical Association en enero de 2007.

El Timing Varía según el Tipo de ACV

En total, 69 pacientes (1.3%) del presente subanálisis refirieron ACV, de los cuales 23 fueron isquémicos (33%), 8 hemorrágicos (12%) y 38 de origen desconocido (55%). Más de ¼ parte de los ACV (29%) se consideraron de carácter entre moderado y severo y el 44% de severidad desconocida.

Los ACV sobrevinieron unos 6 días después de la PCI primaria, ocurriendo el 27% de estos a las 24 horas y el 43% a las 48 horas. Más de la mitad (56%) de todos los ACV sobrevinieron durante la hospitalización índice y la mayoría (75%) a los 30 días.

Seis de los ACV hemorrágicos (75%) ocurrieron a las 24 horas y todos a las 48 horas. Todos estos pacientes se habían sometido a la implantación de un stent en lugar de solo a una angioplastia y (87.5%) habían recibido heparina y ticlopidina o clopidogrel durante las primeras 24 horas tras su hospitalización índice.

Según el estudio, que no ofreció datos sobre la mortalidad para los pacientes libres de ACV, los índices de mortalidad a los 90 días fueron “mucho más altos” tras el ACV, del 14% a los 30 días hata el 25% a los 90 días. De hecho, el 38% de los pacientes con un ACV hemorrágico fallecieron. Además, la duración media de la estancia hospitalaria para aquellos pacientes que sufrieron un ACV intra hospitalario y sobrevivieron fue de 10 días, comparado con los 5 días de aquellos que no sufrieron ACV alguno.

El ACV se asoció a un mayor riesgo de muerte, shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), el punto final combinado de muerte, shock cardiogénico o ICC y readmisión en el hospital a los 30 días (tabla 1).

Tabla 1. Riesgo No Ajustado de Episodios: Con o Sin ACV

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos

Tras ajustar por las características basales, los ACV siguieron asociándose a mortalidad a los 90 días (CRI ajustado 5.6; IC del 95% 3.2-9.8; P < 0.001) y al punto final combinado de muerte, ICC y shock cardiogénico (CRI ajustado 2.4; IC del 95% 1.2-4.7; P < 0.012).

Reafirma la PCI como el ‘Estándar de Referencia’ contra los cuadros de STEMI

“Nuestros resultados parecen reflejar que, en el marco de los STEMI, no todos los episodios de ACV son secundarios a una PCI,” aseguaron el Dr. Lopes y sus colegas. “Más allá de 48 horas después de sufrir un IM, otros mecanismos desdencadenantes de un ACV podrían ser insuficiencias cardíacas y embolismos cardiogénicos o patologías proinflamatorias secundarios a una fibrilación auricular que van más allá de la arteria coronaria hasta la vasculatura sistémica.”

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Lopes dijo que esta información “reafirma la PCI como el estándar de referencia para todos aquellos pacientes que sufren un cuadro de STEMI.”

El Dr. Ajay J. Kirtane, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que obviar las PCI no es una opción para muchos de estos pacientes.

“Lo cierto es que vemos ACV pero, afortunadamente, suele ser algo raro, razón por la cual creo que la cateterización es segura,” dijo. “Como parte de un IM, normalmente intervienes para salvar el miocardio, así que no es una situación en la que puedas decir, ‘No realices la intervención porque, no cabe ninguna duda de que el paciente terminará sufriendo un episodio.’”

El estudio ofrece un punto de pensamiento para los médicos, continuo el Dr. Kirtane. “Parece claro que tenemos un mayor riesgo de muerte si sufrimos un ACV. Pero lo más importante es que los operadores solo han de recordar que algunos ACV sobrevienen como parte de los IM así que todo lo que podamos hacer, a nivel técnico, por reducirlos ya es, de por sí, importante.”

‘Menos es Más’

En lo que al timing de los ACV hemorrágicos se refiere, es probable que “éste se asocie al manejo que hacemos de estos pacientes desde el punto de vista de los tratamientos antitrombóticos…la verdad es que, en seguida, instauramos muchos agentes antitrombóticos porque pensamos que son importantes para aquellos pacientes que se someten a una PCI pero lo cierto es que podríamos estar facilitando la aparición de complicaciones hemorrágicas, especialmente severas, como, por ejemplo, ACV hemorrágicos,” dijo el Dr. Lopes que añadió que el campo podría “estar entrando en una era en la que menos es más.”

Aunque los ACV son raros en esta población de pacientes, continuan los autores, “estos, en cualquier caso, se asocian a una importante discapacidad persistente, a un mayor uso de recursos y a peores resultados que en aquellos pacientes que no sufren ACV.” Como la media de edad de los pacientes que víctimas de ACV es de 73 años y en pacientes de cierta edad la recuperación puede ser menos satisfactoria, “cada esfuerzo que hagamos debería estar orientado a implementar métodos que minimicen la aparición de este tipo de episodios,” sugirieron.

Hacer esto, advierten los autores “implicaría un doble abordaje basado en una apropiada anticoagulación y en técnicas operatorias PCI encaminadas a reducir la aparición de ACV precoces y estrategias dirigidas a los posibles mecanismos adicionales implicados en la aparición de ACV tardíos post-PCI.” Entender mejor los factores asociados a los ACV en pacientes víctimas de síndromes coronarios agudos (SCA) también podría “ayudar en la evaluación segura de nuevas estrategias farmacéuticas a intervencionistas, tales como nuevos agentes antitrombóticos,” concluyen.

Detalles del Estudio

La diabetes, la hipertensión y la hiperlipidemia fueron más frecuentes en el grupo que sufrió ACV. Además, más del doble de pacientes víctimas de ACV tenían antecedentes de fibrilación auricular (10% frente al 4% para aquellos que no habían sufrido ACV alguno), EPOC (13% frente al 5%), CABG (4% frente al 2%) y fibrilación auricular intra hospitalatia documentada (16% frente al 7%).

Tanto los pacientes con o sin ACV recibieron aspirina y un porcentaje similar de pacientes tomaba estatinas.

 

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Fuente:
Guptill JT, Mehta RH, Armstrong PW, et al. Stroke after primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: Timing, characteristics, and clinical outcomes. Circ Cardiovasc Intv. 2013;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• El APEX-AMI está financiado por Alexion Pharmaceuticals y Procter & Gamble Pharmaceuticals.
• El Dr. Lopes dijo haber recibido subvenciones y honorarios como consultor de Bristol-Myers Squibb.
• El Dr. Kirtane no declaró conflicto de interés alguno.

 

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