Los Afroamericanos Tienen Índices de Hemorragia Más Altos tras la Reperfusión de un STEMI
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Comparados con sus homólogos caucásicos, los pacientes afroamericanos que han sufrido un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) tienen más riesgo de sufrir hemorragias tras una reperfusión, ya sea con una fibrinolisis o una intervención coronaria percutánea (PCI), según informan los investigadores en un estudio publicado en Internet el pasado 14 de marzo de 2012, previo a su edición impresa en Circulation.
El Dr. Rajendra H. Mehta del Instituto de Investigacion Clinica de la Universidad de Duke en Durham, Carolina del Norte, y sus colegas analizaron las hemorragias y la mortalidad de 5.109 pacientes afroamericanos y 88.575 caucásicos que habían sufrido un STEMI y a quienese se les había practicado una fibrinolisis o una PCI primaria entre 2000 y 2006 en centros participantes en el Registro Nacional de Infartos de Miocardio (NRMI).
Independientemente de la estrategia de reperfusión utilizada, los afroamericanos tuvieron una incidencia total de hemorragias mayor que los caucásicos (10,6% frente a 9,1%; P = 0,0026)
En los pacientes que fueron tratados mediante fibrinolisis, los índices de hemorragia que requirieron intervención fueron similares para los afroamericanos y los caucásicos, mientras que en el grupo de pacientes sometidos a una PCI primaria, los afroamericanos arrojaron índices hemorrágicos más altos. Se observó esta misma diferencia racial en el uso de transfusiones. Es más, en el grupo sometido a una PCI primaria, las hemorragias fueron más frecuentes en los afroamericanos que en los caucásicos, independientemente del uso del inhibidor de glicoproteína (GP) IIb/IIIa (gráficos 1 y 2).
Gráfico 1. Hemorragia Intrahospitalaria: Fibrinolisis
|
Afroamericanos |
Caucásicos |
Valor P |
Hemorragia que Requirió Intervención |
10,9% |
10,3% |
0,3421 |
Uso de Transfusiones |
10,4% |
9,8% |
0,4290 |
Gráfico 2. Hemorragia Intrahospitalaria: PCI Primaria
|
Afroamericanos |
Caucásicos |
Valor P |
Hemorragia que Requirió Intervención |
10,3% |
7,8% |
< 0,0001 |
Uso de Transfusiones |
13,4% |
9,5% |
< 0,0001 |
Hemorragia sin inhibidor de GP IIb/IIIa |
11,5% |
8,2% |
0,0018 |
Hemorragia con inhibidor de GP IIb/IIIa |
9,9% |
7,7% |
0,0005 |
En líneas generales, el cociente de probabilidades ajustado (CPA) de las hemorragias en pacientes afroamericanos comparado con los caucásicos fue de 1.35 ( IC del 95% 1,13-1,60) independientemente de la estrategia de reperfusión utilizada. Se observó una cierta interacción entre la raza y el tratamiento en el modelo de regresión logística multivariable para las hemorragias en la población general (P < 0,001).
Con el ajuste, los afroamericanos fueron un 20% más propensos que los caucásicos a sufrir una hemorragia tras haber sido fibrinolizados (Cociente de probabilidades, CP 1,21; IC del 95% 1,02-1,43; P = 0,0269) mientras que, en los afroamericanos, el riesgo hemorrágico fue 1/3 parte más alto tras la PCI primaria (CP 1,33; 1,13-1,55; P < 0,0001).
No se Observaron Diferencias en la Mortalidad Intrahospitalaria
La mortalidad intrahospitalaria fue similar en los afroamericanos y los caucásicos fibrinolizados (CP 0,99; IC del 95% 0,70-1,40) o sometidos a una PCI primaria (CP 1,05; IC del 95% 0,76-1,46). Aunque los pacientes que sufrieron hemorragias fueron más propensos a morir que aquellos que no las sufrieron, no se observaron diferencias en la mortalidad entre los afroamericanos y los caucásicos, sobre todo entre los pacientes hemorrágicos que fueron fibrinolizados (2,5% frente a 3,9%; P = 0,3331) o sometidos a una PCI primaria (2,0% frente a 2,9%; P = 0,1006).
El Dr. Mehta declaró en una entrevista telefónica concedida a TCTMD que el principal mensaje que transmiten los hallazgos es que los datos de los ensayos clínicos no se deberían extrapolar a poblaciones distintas de la del propio ensayo.
“La eficacia y seguridad de los medicamentos que se utilizan en los ensayos clínicos que incluyen una gran cantidad de pacientes blancos no se aplica necesariamente a las minorías,” declaró. “Las señales están ahí. No hay datos aleatorizados, pero hemos utilizado los métodos adecuados para justificar todos los factores de confusión tenidos en cuenta.”
El Dr. Mehta dijo estar convencido de que el hallazgo es auténtico ya que su grupo ha mostrado anteriormente, al menos en dos ocasiones, que los afroamericanos que son fibrinolizados tienen un mayor riesgo hemorrágico que los caucásicos, hallazgos que, ahora, han hecho extensivos a la PCI primaria.
El Riesgo Hemorrágico Probablemente sea Multifactorial
En un editorial que acompañó al estudio, el Dr. Robert P. Giugliano del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Massachusetts) afirmó que determinados factores podrían ayudar a explicar las diferencias raciales y étnicas en respuesta a ciertos agentes, incluidos:
- Factores genéticos que determinan la exposición a medicamentos (diferencias en absorción, distribución, metabolismo, eliminación, etc.)
- Factores intrínsecos (edad, género, peso, función renal y/o hepática, etc.)
- Influencias extrínsecas (dieta, medicación concomitante y terapias no tradicionales, exposiciones ambientales, factores culturales, etc.)
- Combinaciones de factores genéticos, intrínsecos y extrínsecos.
Según el Dr. Giugliano, se sabe desde hace ya 2 décadas que los afroamericanos arrojan índices hemorrágicos más altos con la terapia fibrinolítica, “quizá por un descenso más acusado del fibrinógeno transcurridas 5 horas.”
También señaló que el estudio plantea una cuestión interesante sobre la relación causal que existe entre las hemorragias y la mortalidad. Si los afroamericanos tuvieron más hemorragias y las hemorragias se asocian a un aumento significativo de la tasa de mortalidad, ¿por qué no hay una tasa más alta de mortalidad en los afroamericanos?
El Dr. Mehta y sus colegas creen que esta aparente discrepancia podría explicarse por los índices de mortalidad a largo plazo más altos que tienen los afroamericanos, tal y como se ha observado en otros estudios. El Dr. Giugliano sostiene que esta afirmación va mucho más allá de lo que se despdende de los datos actuales.
Importante y Oportuno
En una entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Deepak L. Bhatt del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Massachusetts) afirmó que el nuevo análisis complementa al que realizó su propio grupo hace algunos años, cuando se encontraba en la Cleveland Clinic (Ohio). Aquel estudio desubrió que tras la PCI, los afroamericanos arrojaban índices de mortalidad o infarto de miocardio (IM) a corto plazo parecidos a los pacientes de raza blanca, si bien se observaba cierta tendencia hacia peores resultados a largo plazo (Chen MS, et al. Am J Med. 2005;118:1019-1025).
“Creo que este es un análisis fantástico que aborda una cuestión muy importante,” afirmó el Dr. Bhatt. “Realmente corrobora la observación de nuestro estudio de un solo centro de que existe un riesgo que parece ser específico a los afroamericanos en lo que a episodios hemorrágicos hace referencia.”
El Dr. Bhatt dijo que “el principal hallazgo de este análisis ciertamente es muy sólido,” la pregunta clave, ahora, es saber qué hacer al respecto.
Añadió que el uso del abordaje radial para realizar una PCI primaria y la bivalirudina deberían considerarse como estrategias minimizadoras del riesgo hemorágico en pacientes afroamericanos.
“Podría argumentarse, como ya han hecho otros, que se deberían tratar como pacientes de alto riesgo hemorrágico,” añadió.
El Dr. Bhatt concluyó que aunque es necesario realizar estudios específicos para los afroamericanos en el futuro, el volumen de investigación que se ha llevado a cabo sobre este grupo es mucho mayor que el llevado a cabo con los latinos o asiáticos. Al igual que el Dr. Mehta, el Dr. Bhatt afirmó que los próximos estudios deberían de centrarse en investigar un rango más amplio de etnias y razas para tratar de identificar cuál/es corren un mayor riesgo de sufrir episodios hemorrágicos e isquémicos.
Fuentes:
1. Mehta, RH, Parsons L, Rao SV, et al. Association of bleeding and in-hospital mortality in African American and Caucasian patients with ST elevation myocardial infarction receiving reperfusion. Circulation. 2012;Epub ahead of print.
2. Giugliano RP. Relationships between race, bleeding, and mortality in coronary reperfusion. Circulation. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Registro Nacional de Infartos de Miocardio está financiado por Genentech.
- El Dr. Mehta no declaró conflictos de interés económico alguno.
- El Dr. Giugliano dice haber recibido honorarios por cursos de formación médica continua y/o asesoramiento para Bristol Myers Squibb, Johnson and Johnson y Sanofi Aventis, así como una subvención para su investigación y honorarios por cursos de formación médica continua/asesoramiento para Daiichi Sankyo y Merck
- El Dr. Bhatt dice haber recibido una subvención para su investigación de Amarin, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eisai, Ethicon, Medtronic, Sanofi-Aventis, y The Medicines Company.
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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