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La implantación de stents en oclusiones totales crónicas (OTC) tiene menos probabilidades de éxito en pacientes sometidos, con anterioridad, a cirugía de bypass aortocoronario con injerto (CABG) que en aquellos sin dichos antecedentes, según un estudio publicado en Internet el pasado 21 de enero de 2014, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Interventions

El Dr. Tomohiko Teramoto, del Centro Cardíaco Toyohashi (Aichi, Japón), y sus colaboradores realizaron el análisis prospectivo de una base de datos sobre intervenciones PCI por OTC, realizadas entre mayo de 1999 y noviembre de 2011. Los investigadores identificaron a 153 pacientes con (n = 206 casos) y sin (n = 1139 pacientes; 1431 casos) antecedentes de CABG en sus arterias coronarias nativas.

Diferencias en Casos CABG y No CABG

El índice inicial de éxito de las intervenciones PCI por OTC, definido como una estenosis residual < 50% con un flujo TIMI grado 3 en ausencia de MACE, fue menor en pacientes previamente sometidos a una CABG (71%) que en aquellos que todavía no se habían sometido a cirugía (83%; P < 0.0001).

Las características basales y los factores quirúrgicos variaron dependiendo de si los pacientes habían, o no, sido sometidos a una CABG.

Tanto la calcificación severa como la ubicación de la lesión en la arteria coronaria circunfleja izquierda eran más frecuentes en el grupo sometido a CABG. Aunque la frecuencia y éxito de los abordajes anterógrados con ayuda del alambre-guía fueron similares entre los dos grupos, el uso de abordajes retrógrados, incluidos el trayecto subintimal anterógrado y retrógrado controlado (CART), fue más frecuente en los casos previamente sometidos a CABG que en los no sometidos a dicha intervención en el pasado (47% frente al 37%; P = 0.001). El índice de éxito del CART, que se utilizó en el 22% de los casos CABG por un 11% de los casos no CABG, fue menor en el grupo previamente sometido a CABG (71% frente al 89%; P = 0.004).

Las desventajas quirúrgicas incluyeron PCI por OTC más largas y tiempos de fluoroscopia y exposiciones a la radiación más amplios, todos los cuales fueron más altos en el grupo previamente sometido a CABG. Las perforaciones coronarias tipo A también fueron más frecuentes (tabla 1).

Tabla 1. Factores Quirúrgicos

Los índices intrahospitalarios de mortalidad, IM con onda Q y CABG urgentes fueron similares entre uno y otro grupo.

El tiempo transcurrido desde la intervevnción CABG fue más largo en aquellos pacientes en quienes fracasó la PCI por OTC que en aquellos sometidos, con éxito, a dicha intervención (3831 ± 2139 días frente a 3068 ± 2445 días; P = 0.03).

En el análisis de regresión logística, los predictores independientes de un mayor éxito de las PCI por OTC en la arteria coronaria nativa de un paciente con antecedentes CABG incluyeron el uso de IVUS (ecografías intravasculares) (cociente de probabilidades-CP 3.74; IC del 95% 1.31-10.67; P = 0.01) y alambres-guías paralelos (CP 3.29; IC del 95% 1.79- 6.04; P = 0.0001). Se determinó que la tortuosidad de la lesión era un predictor independiente de un menor éxito (CP 0.24; IC del 95% 0.13- 0.49; P < 0.0001).

“Otros factores concomitantes con la intervención PCI por OTC, tales como la complejidad de la anatomía, la inestabilidad hemodinámica causante de isquemia y la exposición a la radiación, son todos factores reconocidos que podrían llegar a ser un problema para el cardiólogo intervencionista,” aseguran los autores del estudio.

Un Estudio Confirma Investigaciones Anteriores

En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Teramoto aseguró que aunque los antecedentes de CABG son un obstáculo bien conocido para el éxito de las PCI por OTC, los resultados clínicos asociados a una PCI por OTC en una arteria coronaria nativa en pacientes con antecedentes de CABG no se han estudiado del todo. Al final, la intervención es relativamente poco frecuente en esta población, dijo, añadiendo que el 11.8% de los pacientes con antecedentes de CABG, de toda la base de datos, fueron sometidos a una PCI por OTC.

El Dr. Emmanouil S. Brilakis, del Sistema de Atención Sanitaria de Veteranos del Norte de Texas (Dallas, TX), comentó a TCTMD, también en comunicación mantenida por e-mail, que aunque el presente estudio analiza una proporción relativamente pequeña de pacientes con antecedentes CABG y Japón todavía no ha introducido equipos para disecciones/re-entradas, el estudio confirma su propia investigación.

Muchos son los Retos cuando hay Antecedentes de CABG

Los restos asociados al manejo de pacientes con antecedentes CABG se deben a la complejidad anatómica,” explicó el Dr. Teramoto. La trayectoria de la arteria coronaria nativa es difícil de anticipar, explicó. Además, como la oclusión tiene una evolución larga, quizá esté demasiado calcificada como para permitir el paso del alambre-guía.

Otro obstáculo con el que hay que trabajar, añadió el Dr. Brilakis, es que la anastomosis del bypass, en estos pacientes, podría distorsionar la anatomía, causando la deformación o angulación del vaso nativo.

Según el Dr. Teramoto, las intervenciones retrógradas mediante la técnica CART en pacientes con antecedentes CABG podrían haberse asociado a índices de éxito más bajos debido a la complejidad anatómica de la arteria coronaria nativa tras la intervención CABG.

Además, un injerto de bypass suele ser el vaso menos efectivo en estos pacientes y el manejo de una areria coronaria nativa taponada mediante injertos de bypass suele provocar una isquemia mucho mayor, induciendo, por tanto, un estado hemodinámico inestable. “Una vez ha sobrevenido la inestabilidad hemodinámica, es difícil de acometer la intervención PCI, y hemos de evitar, a toda costa, cualquier complicación con el injerto de bypass,” explicó.

Garantizando Buenos Resultados

El abordaje anterógrado debería de reconsiderarse para una intervención PCI por OTC cuando hay antecedentes de CABG a para contribuir a mejorar la seguridad del paciente, advirtió el Dr. Teramoto. Una nueva técnica que se aproveche de dicho abordaje anterógrado podría ser crucial para lograr mejores resultados con las PCI por OTC en esta población de pacientes, dijo.

Es necesario tener experiencia en todas las técnicas disponibles, incluida la introducción de alambres-guías mediante abordaje anterógrados, en estrategias de disecciones/puertas de reentrada, así como con en estrategias retrógradas, para garantizar el éxtito de los resultados en este subgrupo de pacientes, concluyó el Dr. Brilakis. Advirtió que ha de ponerse atención a la exposición a la radiación secundaria a abordajes cruzados prolongados en OTC.

Teramoto T, Tsuchikane E, Matsuo H, et al. Initial success rate of percutaneous coronary intervention for chronic total occlusion in a native coronary artery is decreased in patients who underwent previous coronary artery bypass graft surgery. J Am Coll Cardiol Intv. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Teramoto no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Brilakis dijo haber recibido honorarios como conferenciante de Abbott Vascular, Asahi, Boston Scientific, Janssen, Sanofi, St Jude Medical y Terumo y una subvención para su investigación de Guerbet. Su cónyuge es empleado de Medtronic.

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