Los betabloqueadores reducen la mortalidad a largo plazo en pacientes de alto riesgo de STEMI
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El tratamiento con betabloqueador en el momento del alta médica está asociado a la reducción de la mortalidad a largo plazo en pacientes de alto riesgo sometidos a intervención coronaria percutánea (PCI) después de un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) pero no en los de menor riesgo, según un estudio publicado en Internet el pasado 10 de diciembre de 2012, antes de su impresión en el American Journal of Cardiology. Los autores sugieren que basado en los resultados del estudio se puede indicar una revisión de las directrices que apoyan el empleo de la terapia estándar con betabloqueador para los pacientes de bajo riesgo.
El Dr. Yasuhiko Sakata, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Osaka (Suita, Japón), y sus colegas analizaron a 5 628 pacientes consecutivos inscritos en el Estudio de Insuficiencia Coronaria Aguda de Osaka (OACIS). Los pacientes ingresaron en 25 hospitales en el plazo de 24 horas de ocurrido el STEMI y se les sometió a PCI entre abril de 1998 y abril de 2011.
En general, a poco más de la mitad de los pacientes (n = 2.880) se les prescribió betabloqueadores orales en el momento del alta médica, incluidos:
- Carvedilol (n = 2.075)
- Metoprolol (n = 559)
- Bisoprolol (n = 135)
- Atenolol (n = 33)
- Otros betabloqueadores (n = 78)
Solo se apreció un efecto en los de alto riesgo
Después de un seguimiento medio de 1 430 días, no hubo diferencia en el índice de muerte por todas las causas y muerte cardíaca entre los tratados con vs. sin betabloqueadores (Tabla 1).
Tabla 1. Incidencia de muerte
|
Sin betabloqueadores |
Con betabloqueadores |
Valor de P |
Muerte por todas las causas |
6.2% |
5.2% |
0.786 |
Muerte cardiaca |
1.6% |
1.1% |
0.208 |
El emparejamiento por propensión confirmó estos resultados. El análisis multivariable reveló que el tratamiento con betabloqueador no estaba asociado a una disminución del riesgo de muerte (Cociente de riesgos instantáneos (CRI) 0.935; 95% CI 0.711-1.230; P = 0.534).
Sin embargo, los análisis por subgrupo entre la población emparejada por propensión demostraron que los betabloqueadores redujeron el riesgo de muerte en los pacientes de alto riesgo, definido como aquellos que tenían una puntuación de riesgo en el Registro Global de Eventos Coronarios Agudos (GRACE) ≥ 121 (CRI 0.596; 95% Ci 0.416-0.854; P = 0.005) o aquellos a los que se les administró diurético (CRI 0.602; 95% Ci 0.398-0.910; P = 0.016) pero en pacientes de menor riesgo.
¿Existe potencial para cambiar las directrices?
“Estos resultados indican que en pacientes de alto riesgo, los efectos beneficiosos de la terapia [con betabloqueador] podrían compensar los riesgos, incluso en la era contemporánea de la PCI,” escribieron el Dr. Sakata y sus colegas, y agregaron que se garantizan otros estudios controlados aleatorizados. Sin embargo, “nuestros resultados podrían sugerir una reevaluación de las actuales directrices, que de manera general recomiendan el uso de la terapia [con betabloqueador] para todos los pacientes después de un STEMI.”
Los autores observan que los betabloqueadores no podrían disminuir el riesgo de muerte en la población total de pacientes después de un STEMI debido a la disminución substancial de la mortalidad asociada ya a estrategias contemporáneas de tratamiento.
“Es posible que la reciente disminución de la mortalidad a largo plazo pudiera enmascarar los efectos beneficiosos de la terapia [con betabloqueador] en lugar de indicar un cambio en la eficacia de la terapia [con betabloqueador],” reconocieron el Dr. Sakata y sus colegas.
Se requiere mayor evidencia
En una entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Deepak L. Bhatt, del Hospital Brigham de Mujeres (Boston, Massachusetts), dijo que “probablemente los resultados son ciertos,” pero hasta que finalice un ensayo clínico aleatorizado, a gran escala, no se recomiendan cambios en las actuales directrices.
“Pienso que su principal hallazgo es que en la era primaria de la PCI el valor de los betabloqueadores en STEMI probablemente es diferente a los de la era trombolítica, que a su vez es diferente de la era pre-lítica,” dijo el Dr. Bhatt. La “PCI primaria podría haber cambiado realmente el valor incremental del bloqueo beta rutinario.”
Dicho esto, el Dr. Bhatt se refirió al estudio COMMIT en dos partes (COMMIT [Estudio del Clopidogrel y Metoprolol en el Infarto de Miocardio] en un grupo de colaboración; Lancet. 2005;366:1607-1621), más conocido por mostrar un beneficio para la mortalidad en pacientes con STEMI con clopidogrel. “Ese estudio realmente no constató ningún beneficio de los betabloqueadores para el punto final primario en pacientes con STEMI. …. Pienso que a veces los doctores prefieren depreciar los datos que no cumplen sus ideas preconcebidas. Esa parte del estudio realmente nunca atrae tanta atención como la que pienso merece,” planteó el Dr. Bhatt.
La clave para apreciar un beneficio del bloqueo beta es la presencia de disfunción ventricular izquierda, señaló el Dr. Bhatt, y agregó que los estudios de insuficiencia cardíaca han constatado un beneficio claro en comparación con el placebo. Pero “lo que no está tan claro es el valor del bloqueo beta en pacientes estables. [Este estudio] menciona la posibilidad de que quizá no todos deben recibir un betabloqueador, y que quizás se debe utilizar de manera más juiciosa que la práctica actual.”
Detalles del estudio
Después de 2009, aproximadamente 80% de los pacientes del estudio recibieron betabloqueadores. La mayor parte de los pacientes tratados con betabloqueadores eran hombres, tenían puntuaciones de riesgo más elevadas en BMI, TIMI, y GRACE, y con mayor frecuencia padecían de hipertensión, dislepidemia, y paro cardiopulmonar al llegar al hospital.
Fuente:
Nakatani D, Sakata Y, Suna S, y otros. Impact of beta blockade therapy on long-term mortality after ST-segment elevation myocardial infarction in the percutaneous coronary intervention era. Am J Cardiol. 2012; Publicación electrónica antes de su impresión.
Declaraciones:
- El Dr. Sakata no declaró conflicto de interés económico alguno.
- El Dr. Bhatt declaró haber recibido subvenciones de Amarin, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eisai, Ethicon, Medtronic, Sanofi-Aventis, y The Medicines Company, así como haber dirigido una investigación no financiada para FlowCo, PLxPharma, y Takeda.
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Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
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