A principios de 2014, entró en vigor un componente clave de la Ley norteamericana de Recuperación y Reinversión (American Recovery and Reinvestment Act) de 2009 que transformaría la carga de trabajo diaria de los médicos de EE.UU. que pasarían de usar bases de datos en papel a bases de datos electrónicas. La legislación exige la adopción de historiales médicos electrónicos (EMR) y permite que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) incentiven la implementación y “uso coherente” de los citados EMR.

En una entrevista con numerosos médicos de todo el país, TCTMD ha tenido conocimiento de que los cardiólogos esperan que esta tecnología sea revolucionaria a la par que frustrante con sus limitaciones.

Según el Dr. John Rumsfeld, científico jefe del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares (NCDR) del Colegio Americano de Cardiología, y director del Informe de Seguimiento y Valoración Clínica (CART), programa del Departamento de Veteranos de EE.UU., los cardiólogos “recelan de todo esto a lo que se ven abocados, si bien tienen una actitud de curiosidad sobre si los HER pueden o no ser lo bastante funcionales a nivel clínico como para mejorar la aistencia sanitaria.”

La documentación que antes se completaba con una pluma durante una consulta médica, ahora se introduce electrónicamente, en la propia consulta, por los médicos mientras los pacientes permanecen en la consulta o, para muchos, en horas fuera del horario de trabajo. Los médicos de varias especialidades hablan de caídas en la productividad, en un intercambio inadecuado de información entre los distintos programas EHR y en la necesidad de completar tareas para las que están sobrecualificados, entre otras, como los indeseables efectos secundarios de la implementación de los EHR.

EMR frente a EHR: ¿Cuál es la Diferencia?

Los EMR son parecidos a una versión digitalizada de los expedientes en papel que hay en una consulta médica y no pueden enviarse, electrónicamente ni integrarse con datos de otra práctica o de otro médico. Los EHR son más integrales, e incluyen, en principio, información médica actual sobre toda la historia del paciente que sí puede compartirse entre varios proveedores sanitarios. En la actualidad, los EMR son obligatorios mientras que solo se incentiva el uso de los EHR.

La Adopción la Moldean las Sanciones y los Incentivos

Los reembolsos de los CMS no cambiarán para los proveedores aptos que implementen sistemas EHR para 2015. Dichos proveedores que no demuestren un “uso coherente” antes del primer día de 2015, no obstante, serán objeto de sanciones anuales en sus reembolsos acumulativos por cada año que no cumplan con la puesta en práctica de estos sistemas. 2015 es el último año para empezar a participar en el programa de incentivos EHR de Medicare y 2016 el último año para empezar a participar en el programa de incentivos de Medicaid.

Según un informe del Comité de Política IT Sanitaria de los CMS de 2014, el 89.87% de los proveedores y el 94.95% de los hospitales aptos para ingresar en el programa de incentivos de los CMS, respectivamente, se han dado, ya, de alta. Además, el 75% de los profesionales aptos se han “comprometido económicamente” a implementar los EHR. Bajo los programas de los CMS, se han distribuido unos 24.9 billones de dólares a 410.688 proveedores únicos desde el inicio del programa en julio de 2014.

Un Problema de Percepción para los EHR

Crear un sistema de historiales electrónicos se ha percibido, siempre, por los médicos como algo caro y difícil de hacer, según un estudio nacional comisionado por la Asociación Americana de Médicos y dirigido por la Coporación Rand entre enero y agosto de 2013. Además, el proceso se asoció a un descenso en la satisfacción y calidad de vida de los propios médicos.

El estudio también halló un nexo entre la satisfacción general de los profesionales y los EHR. A mayor complejidad en el programa EHR (más características y funciones) mayor insatisfacción de los facultativos, siendo los médicos menos propensos a confesar una alta satisfacción si percibían que los EHR ralentizaban su trabajo clínico o interferían en su atención personal al paciente o si indicaban una preferencia para los historiales en papel en detrimento de los EHR.

Muy parecido a lo que ocurre con otros médicos, “los cardiólogos llevan tiempo luchando por cumplir los requisitos para poner en práctica los EHR, elegir dichos EHR y luego cambiar la forma en la que siempre han gestionado sus consultas médicas alrededor de los EHR,” según dijo  TCTMD en entrevista telefónica el Dr. Rumsfeld.

Los Datos Recopilados podrían No Funcionara para Cardiología

Un área en la que los EHR han fracasado, hasta la fecha, a la hora de alcanzar su potencial es en el formato de entrada de los datos, observó el Dr. Rumsfeld. Buena parte de la documentación sucede en cajas de narrativa y texto, dijo, advirtiendo, “así pues, no puede extraerse la información clínica clave de un EHR determinado ni compararse con la de otro EHR.”

El Dr. James E. Tcheng, del Centro Médico de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), describió el sistema como “muy amplio pero no especialmente profundo.”

En cambio, “la cardiología intervencionsita y todo el espectro de cardiología suelen ser muy intensos y ricos en lo que a los datos se refiere,” dijo, añadiendo que más que actuar como “gestores de datos,” los EHR funcionan, en la actualidad, como “repositorios de blobs de información.”

Los sistemas más específicos de los cardiólogos, explicó el Dr. J. Jeffrey Marshall, del Centro Médico del noreste de Georgia (Gainesville, GA), “no funcionarán para un cirujano ortopédico ni para un oftalmólogo.” Como tales, no serán capaces de comunicar con otros sistemas EHR ni mostrar datos de una forma relevante para otras especialidades, explicó.

Intercambio de Información Inadecuado

Otro principal problema, según el Dr. Henry S. Jennings III, del Centro Médico de la Universidad Vanderbilt (Nashville, TN), es la “falta de intercomunicación y conectividad” entre los distintos programas EHR. Esta discrepancia, no solo se presenta cuando los datos de los pacientes se comparten entre las distintas unidades de cardiología en diferentes hospitales sino también cuando diferentes especialidades se comunican, entre sí, dentro de la misma organización, lo cual pone a los médicos en una posición en la que los historiales han de ser impresos y enviados por fax, explicó.

Aunque admitió que hablaba “desde un punto de vista algo drástico,” el Dr. Rumsfeld dijo “creo que podemos decir a las claras…que en la actualidad no hay interoperatividad entre los EHR en el sistema de salud norteamericano. Punto final.”

Los incipientes intentos del NCDR por extraer datos de los nuevos sistemas ha demostrado “que los EHR son extraordinariamente heterogéneos en términos de qué datos tienen dentro de ellos y qué datos pueden extraerse. Buena parte de la información clínica clave para entender la calidad se pierde,” dijo.

Menor Productividad y Comunicación Cara a Cara

Con el paso de expedientes en papel o incluso de historiales electrónicos más antiguos no compliantes a nuevos EHR, muchos cardiólogos intervencionistas han experimentado caídas en la productividad.

“Algo tendrá que pasar,” dijo el Dr. Tcheng, estimando que la productividad ha caído un 10-20% en la mayoría de hospitales. “Podemos pasar más tiempo para ver la misma cantidad de pacientes o la misma cantidad de tiempo y ver menos pacientes.”

El Dr. Jennings, por ejemplo, dijo que ahora tiene que dedicar entre 13 de cada 15 minutos de su cita con un paciente para rellenar los EHR. “Así que veo a un paciente 2 minutos y luego me pongo a trabajar con el ordenador,” dijo. El problema se agrava con los cardiólogos que ejercen en clínicas rurales con mala conectividad a Internet.

No obstante, dos cardiólogos entrevistados por TCTMD, los Dres. Marshall y Anthony J. Minisi, de la Facultad de Medicina del Campus de Virginia Campus en la Universidad Virginia Commonwealth/Centro Médico de Veteranos McGuire (Richmond, VA), dijeron, ambos, que tras un desafiante período inicial de formación han sido capaces de igualar o mejorar su eficiencia en lo que al tiempo se refiere.

Además, muchos médicos se cuestionan si su nuevo papel como documentalistas digitales es una medida inteligente. “Ahora los médicos hacen lo que en su día hacían administrativos o ayudantes médicos,” dijo el Dr. Marshall.

“Ahora los cardiólogos no funcionan en su nivel más alto de formación, dijo el Dr. Jennings.

Algunos centros y médicos han empezado a utilizar transcriptores y tecnología de reconocimiento de voz como Dragon (Nuance; Burlington, MA), y/o externalización a países como la India.

Incorporar un ordenador a la ecuación médico-doctor ha resultado en la “despersonalización” de la atención sanitaria, sostiene el Dr. Jennings. “El médico está pegado a un ordenador en lugar de escuchar al paciente, mirarle a los ojos, ver su expresión o empatizar con él.”

El Dr. Minisi, en cambio, dijo que el médico ha de adaptarse. “Durante años, he podido interactuar con mis pacientes personalmente,” advirtió. “A los pacientes no parece importarles y a mí no me ralentiza tanto.”

Mejor Acceso a los Datos

Parece haber consenso entre médicos y cardiólogos en el sentido de que los EHR facilitan el acceso a los datos del paciente, con una menor dependencia a los expedientes médicos. Los expedientes extraviados ya no son un problema, sugirió el Dr. Marshall, advirtiendo que poder ver, rápidamente, imágenes e informes médicos es “útil desde un punto de vista del flujo de trabajo.”

Además, el Dr. Tcheng afirmó que los EHR han eliminado algunas redundancias en las intervenciones y “mejorado el manejo de la atención sanitaria.” También pueden facilitar las peticiones de fármacos a farmacias y las interacciones con estas, dijo el Dr. Rumsfeld.

Además, los historiales electrónicos son menos vulnerables físicamente que el papel. El Dr. Minisi aseguró haber escuchado que “de todos los hospitales de Nueva Orleans, el único hospital cuyos historiales médicos no fueron destruidos tras el paso de los huracanes Katrina y Rita fue el de veteranos porque todo estaba en formato electrónico, no en papel.”

VA CART, un ‘Poderoso’ Ejemplo

Un sistema de historiales electrónicos que parece estar cumpliendo con la expectativas es el programa CA VART. CART es una aplicación dentro del sistema computarizado de historiales de pacientes dentro del sistema de salud de Veteranos diseñado para generar informes/notas en consulta sin aumentar el tiempo que necesitan los cardiólogos para cumplimentar dichos historiales, explicó el Dr. Rumsfeld.

“Recupera todos los datos de anteriores EHR en un formato de historial, así que los cardiólogos solo tienen que rellenar los campos clínicos extra,” dijo el Dr. Rumsfeld. Los campos clínicos, según el Registro CathPCI del NCDR son los mismos en todo el sistema de Veteranos, lo que permite una valoración de la calidad a gran escala, explicó. “Creo que por eso CART es tan potente.”

Muchos de los problemas típicos de los EHR no parecen ser un problema importante en el sistema de Veteranos, incluido el intercambio electrónico entre hospitales de dicho sistema, advirtió el Dr. Minisi.

Mejoras en el Horizonte

Imitar al programa VA CART en otros sistemas de atención sanitaria precisaría el compromiso de los proveedores EHR, que hasta la fecha se han centrado más en compartir el mercado que en que los programas funcionen para los médicos, subrayó el Dr. Rumsfeld.

El ACC también se está implicando, advirtió. Como parte de su Plan Estratégico la organización está trabajando para desarollar una “plataforma digital” formativa y para la toma de decisiones que encajarían con los EHR y con la creación de campos de datos más estandarizados que serían relevantes, a nivel clínico, para los cardiólgos.

Los cambios ya están aquí, subrayó el Dr. Rumsfeld, asegurando que el proveedor Epic (Verona, WI) pondrá en el mercado su software con campos de datos estructurados para el Registro PINNACLE en 2015.

Si los proveedores aprenderán del programa VA CART para optimizar sus programas EHR no está claro, aunque el Dr. Rumsfeld dijo que una cosa sigue sin estar clara: “En la realidad, tanto la actual como la futura práctica de la cardiología, en EE.UU., se va a centrar en el uso de historiales de salud electrónicos. Esto no tiene, ya, marcha atrás.”

De momento, no obstante, muchos cardiólogos están sumidos en la frustración. “Estamos haciendo todo esto para el gobierno, saltando cuando no los piden, cuando todo esto no está listo para salir a escena,” concluyó el Dr. Marshall.

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Fuentes:

1. Friedberg MW, Chen PG, Van Busum KR, et al. Factors affecting physician professional satisfaction and their implications for patient care, health systems, and health policy. RAND Corporation. http://www.ama-assn.org/ama/pub/news/news/2013/2013-10-09-rand-study-physician-satisfaction.page. Published October 2013. Accessed July 1, 2014.

2. Centers for Medicare & Medicaid Services: Health IT Policy Committee. September 2014 HITPC Presentation. http://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Legislation/EHRIncentivePrograms/DataAndReports.html. Published September 3, 2014. Accessed September 25, 2014.

 

Declaraciones:

• Los Dres. Jennings, Marshall, Minisi y Rumsfeld no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Tcheng dijo ser asesor no remunerado del comité de cardiología de Epic.