Los Centros que realizan Más Intervenciones Endovasculares Periféricas tienen Mejores Resultados

Los hospitales que tienen volúmenes anuales más altos de intervenciones endovasculares en extremidades inferiores tienen mejores resultados intrahospitalarios, menos complicaciones y un menor gasto derivado de las hospitalizaciones que los centros con volúmenes más bajos, según un estudio publicado en Internet el pasado 3 de junio de 2015, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology.

“We recommend further studies to investigate this hospital volume-outcome relationship from other databases,”

“Recomendamos realizar más estudios que investiguen esta relación volumen hospitlario-resultados con otras bases de datos,” según dijo el autor del estudio, Dr. Apurva O. Badheka, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale-New (New Haven, CT), a TCTMD en comunicación mantenida por email. “Aunque el volumen no es la única métrica de calidad, sí es la más importante.”

Utilizando datos de la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalarios, los investigadores estudiaron a 92.714 pacientes adultos (el 54.8% varones) con enfermedad vascular periférica sometidos a una intervención endovascular entre 2006 y 2011. Más de la mitad de las intervenciones (54.42%) fueron electivas. Los hospitales fueron divididos en cuartiles atendiendo al volumen de intervenciones realizadas, desde solo ≤ 36 hasta un total de > 126.

Los índices de mortalidad intrahospitalaria (resultado primario), complicaciones, amputaciones y del compuesto de mortalidad intrahospitalaria y complicaciones fueron, todos ellos, altos en el volumen más bajo de intervenciones comparado con los centros con menos intervenciones realizadas (tabla 1).

Tabla 1. Resultados Intrahospitalarios de Intervenciones Endovasculares Periféricas

P < .001 parad todos.

El análisis multivariado reveló varios predictores de una mayor mortalidad intrahospitalaria: la edad, el género femenino, una mayor carga de comorbilidades (puntuación ≥ 2 en el Índice de comorbilidades Charlson/Deyo), las hospitalizaciones emergentes/urgentes y las hospitalizaciones en fin de semana (tabla 2).

Tabla 2. Predictores Mortalidad Intrahospitalaria

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades.

Además a mayor volumen de intervenciones hospitalarias, comparando el cuartil más alto de todos con el más bajo de todos, menos probabilidades de mortalidad intrahospitalaria (CP ajustado 0.65; IC del 95%0.52-0.82), del compuesto de mortalidad intrahospitalaria y complicaciones (CP ajustado 0.85; IC del 95%0.73-0.97) así como de amputaciones (CP ajustado 0.52; IC del 95% 0.45-0.61).

El coste de todas las hospitalizaciones también fue menor en los centros con el mayor número de intervenciones comparado con los centros con el volumen más bajo de intervenciones (18.123 dólares frente a 23.495 dólares), una diferencia que se mantuvo incluso después del ajuste multivariado.

¿Deben Cambiar las Guías/Directrices de Competencia?

Aunque estudios anteriores han confirmado la existencia de una relación entre el volumen de intervenciones hospitalarias y los resultados de determinadas intervenciones endovasculares, “nuestro estudio viene a sumarse a la literatura médica al confirmar la existencia de una relación inversa entre el volumen hospitalario y la mortalidad/complicaciones postoperatorias que sobrevienen tras la realización de toda intervención endovascular periférica en extremidades inferiores que incluya una angioplastia y la implantación de un stent,” aseguran los autores. “Esto es importante ya que el volumen hospitalario se considera un importante representante de la calidad en la mayoría de intervenciones.”

Apuntan a que las guías/directrices de competencia del Colegio Americano de Cardiología, la Asociación Americana del Corazón y la Sociedad para el Estudio de las Angiografías e Intervenciones Cardiovasculares hablan sobre el volumen de operadores necesario para ser un experto en la materia (>25 intervenciones anuales) no sobre el volumen institucional.

“Las guías/directrices de competencia quizá deban de ser revisadas para incluir el volumen hospitalario como una de las métricas de calidad,” dijo el Dr. Badheka en comunicación mantenida por email con TCTMD.

No obstante, en carta enviada al diario en respuesta al estudio, los Dres. Shikhar Agarwal y Karan Sud, de Cleveland Clinic (Cleveland, OH), piden cautela a la hora de interpretar los resultados y aseguran “hemos de manifestar nuestras reservas ya que se utilizó una base de datos de pacientes hospitalarios para valorar los volúmenes hospitalarios en intervenciones endovasculares realizadas en extremidades inferiores,” cuando no siempre se requiere hospitalización.

Advierten que un estudio anterior reveló que el 65% de las intervenciones endovasculares en varones y el 61% en mujeres en 2009 se realizaron de forma ambulatoria.

“Aunque uno creería que las complicaciones graves tales como las hemorragias o la necesidad de amputación precisarían hospitalizar al paciente, el hecho de excluir un gran número de intervenciones de bajo riesgo (pacientes dados de alta el mismo días) del denominador sería sobrevalorar exageradamente dichas estimaciones,” aseguran los Dres. Agarwal y Sud.

De ahí que la duda sobre la relación existente entre el volumen de intervenciones hospitalarias y los resultados “solo se responde, en parte, echando mano de este dato únicamente,” comentan. “Quizá el uso de bases de datos más sólidas, con información sobre intervenciones quirúrgicas ambulatorias del mundo real aporte datos más exactos y completos sobre este importante asunto.”

En respuesta a la carta, el Dr. Badheka señaló que las cifras mencionadas por los Dres. Agarwal y Sud aludían a intervenciones realizadas, solo, por cuadros de claudicaciones intermitentes, añadiendo que el mismo estudio reveló que las intervenciones realizadas por cuadros de isquemia crítica de las extremidades fueron 2.7 veces más propensas a llevarse a cabo en el marco hospitalario.

“Nuestro estudio evaluó resultados críticos tales como los índices intrahospitalarios de mortalidad, amputaciones y complicaciones, que suelen ocurrir, con mayor frecuencia, en pacientes con isquemia crítica de las extremidades y no en aquellos sometidos a intervenciones electivas por cuadros de claudicación intermitente,” concluyó el Dr. Badheka. “Nosotros…animamos a otros autores a que investiguen las relaciones existentes entre volumen de intervenciones y resultados en pacientes ambulatorios para ver si sus resultados difieren de los nuestros.”

1. Arora S, Panaich SS, Patel N, et al. Impact of hospital volume on outcomes of lower extremity endovascular interventions (insights from the Nationwide Inpatient Sample [2006-2011]). Am J Cardiol. 2015;Epub ahead of print.
2. Agarwal S, Sud K. Impact of hospital volume on outcomes of lower extremity interventions: only half the story [letter]. Am J Cardiol. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Dres. Badheka, Agarwal y Sud no declararon conflicto de interés alguno.

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