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En contra de lo que dicen los hallazgos de ensayos aleatorizados, la revascularización parece reducir la mortalidad comparado con el tratamiento médico en pacientes ‘del mundo real’ con cardiopatías isquémicas estables, según un extenso estudio de registro publicado en Internet el pasado 8 de marzo de 2014, previo a su edición impresa en el Journal of General Internal Medicine. El estudio también sugiere que el uso de intervenciones coronarias percutáneas (PCI) o de intervenciones de bypass aortocoronario con injerto (CABG) acarrea menos infartos de miocardio (IM) y de una menor necesidad de subsiguientes revascularizaciones.

Investigadores dirigidos por el Dr. Harindra C. Wijeysundera, del Centro de Ciencias de la Salud Sunnybrook (Toronto, Canadá), analizó los resultados de 39.131 pacientes con cardiopatías isquémicas estables sometidos a angiografías en 18 hospitales e inscritos en la Red de Ontario (Canadá) de Atención Cardíaca, entre octubre de 2008 y septiembre de 2011. La cohorte fue estratificada en aquellos que fueron sometidos a una estrategia inicial de tratamiento médico (n = 15.139) o revascularización (n = 15.604 para PCI, n = 8.388 para CABG). El tiempo medio transcurrido hasta la PCI fueron 0 días y el tiempo medio transcurrido hasta la CABG, 28 días.

La Revascularización Ofrece Muchos Beneficios

Durante una media de 2.5 años, los pacientes revascularizados arrojaron índices más bajos de mortalidad, IM y necesidad de una subsiguiente revascularización que los que recibieron tratamiento médico (tabla 1).

Tabla 1. Resultados Kaplan-Meier^a

^aP < 0.001 para PCI o CABG frente al tratamiento médico, para todos los resultados.

Según los modelos multivariables variables en el tiempo, la revascularización se asoció a un menor riesgo de mortalidad (cociente de riesgos instantáneos-CRI 0.76; IC del 95% 0.68-0.84), MI (CRI 0.78; IC del 95% 0.72-0.85), y nuevas PCI/CABG (CRI 0.59; IC del 95% 0.50-0.70; todos P < 0.001) que el tratamiento médico. Se observó una cierta interacción entre la edad y el efecto de la estrategia del tratamiento sobre la mortalidad (P = 0.0373) atenuándose el beneficio de la revascularización con la edad avanzada.

Según los análisis de sensibilidad, comparadas con el tratamiento médico, tanto la PCI como la CABG redujeron, consistentemente, el riesgo de mortalidad (CRI 0.73 y CRI 0.70, respectivamente) y de nuevas revascularizaciones (CRI 0.90 y CRI 0.10, respectivamente), si bien solo la CABG redujo el riesgo de IM no fatales (CRI 0.42; todos P < 0.001).

El análisis de 12.362 parejas de pacientes, sometidos a tratamiento médico y revascularización, y emparejados por puntuación de la propensión también reveló que la estrategia invasiva redujo tanto la mortalidad (CRI 0.75; IC del 95% 0.69-0.81), MI (CRI 0.84; IC del 95% 0.77-0.93), como las nuevas revascularizaciones (CRI 0.67; IC del 95% 0.63-0.71; todos P < 0.001). 

Se observaron patrones similares de beneficio cuando el análisis se limitó a aquellos pacientes que sobrevivieron, al menos, 90 días y a las 4.838 parejas emparejadas por puntuación de la propensión (el 22% de la cohorte total) que habrían cumplido los criterios de elegibilidad para el ensayo aleatorizado COURAGE.

Los Resultados Cuestionan la ‘Creencia Generalizada’

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Ajay J. Kirtane, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo que los resultados fueron provocadores. “El aspecto único de este estudio es que fue capaz de analizar a todos los pacientes que fueron sometidos a cateterización diagnóstica para, luego, ver qué terminó ocurriendo con ellos,” dijo. “Siempre nos han dicho que la revascularización no debería de cambiar los resultados de aquellos pacientes que padecen cardiopatía isquémica estable. No obstante, resultados como estos demuestran que, oh sorpresa, la realidad es que sí hay un beneficio derivado de la revascularización.”

El Dr. Kirtane añadió aunque el análisis se limitó a “pacientes para quienes el beneficio de la revascularización podría ser inferior, por ejemplo, a la población del COURAGE, el hecho de que confirmasen un beneficio es sumamente interesante.

“Yo creo que el mensaje con el que tenemos que quedarnos es que debemos de seguir poniendo en duda la creencia generalizada de que las revascularizaciones no se asocian a mejoras en los resultados en pacientes que padecen cardiopatías isquémicas estables,” añadió el Dr. Kirtane. “Después de todo, el COURAGE tiene, ya, 8 años de antigüedad y no incluyó a muchos de los pacientes que vemos, habitualmente, en la práctica clínica contemporánea.”

Además, advirtió, “este estudio coincide con otros muchos datos,” incluido un reciente estudio basado en el Registro del Estado de Nueva York (Hannan EL, et al Circulation. 2012;125:1870-1879), que también sugirió que los pacientes de alto riesgo podrían beneficiarse de la revascularización. “Hemos de entender que hay datos en ambos sentidos,” concluyó.

El Registro arroja ‘Hipótesis Interesantes’

El Dr. Sripal Bangalore, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York (Nueva York, NY), observó que los registros tienen ventajas sobre los ensayos clínicos, como por ejemplo, por los grandes tamaños de las muestras así como por la capacidad de recopilar las prácticas del mundo real. No obstante, dijo a TCTMD en entrevista telefónica, el diseño no aleatorizado “complica el hecho de intentar responder a la cuestión de si la revascularización es mejor que el tratamiento médico en pacientes con cuadros de isquemia estable.”

Los factores de confusión residuales podrían seguir jugando un papel decisivo en los resultados, explicó, “porque hay una razón detrás de por qué un paciente sometido a un angiograma no pasó al siguiente paso de ser revascularizado.” Por ejemplo, sugirió, un paciente podría padecer enfermedad difusa considerada difícil de tratar, la anatomía podría no ser apta, o el paciente estar demasiado enfermo como para ser sometido a tratamiento invasivo. “Sencillamente, no sabemos cuál fue el proceso de la toma de decisiones para realizar, o no, las revascularizaciones,” añadió.

En lo que a las diferencias observadas en el ensayo sobre el tratamiento médico empírico recibido por pacientes revascularizados o sometidos a tratamiento médico se refiere, el Dr. Bangalore dijo que “no terminó de convencerle del todo” que dichas disparidades explicaran la diferencia observada en la mortalidad y en otros resultados. Incluso en el brazo sometido a tratamiento médico, el uso de fármacos cardioprotectores fue “muy sólido,” enfatizó, añadiendo que la diferencia absoluta en el uso de medicación entre uno y otro grupo fue pequeña.

No obstante, el Dr. Bangalore dijo que la sugerencia de los autores de que en el mundo real, ser revascularizado podría ser un marcador para una mejor atención, a nivel general, incluido un seguimiento más frecuente y un manejo más agresivo de los hábitos de vida resulta “una hipótesis interesante que hay que seguir estudiando.” Coincidió con los autores en que, de confirmarse, tiene importantes implicaciones tanto para la práctica clínica como para cualquier intento de mejora.

“El estudio plantea una hipótesis interesante” en torno al beneficio que tienen las revascularizaciones, concluyó el Dr. Bangalore. “Por todo esto está más justificado si cabe, dado que los ensayos COURAGE y BARI-2D fueron negativos y que es, ahora, cuando los estudios observacionales parecen arrojar resultados contrarios, realizar ensayos aleatorizados ISCHEMIA y ISCHEMIA-CKD para intentar abordar esta cuestión.” Con un objetivo de inscribir a 8.000 pacientes, el ISCHEMIA será un ensayo dotado de las herramientas necesarias, concluyó. 

Detalles del Estudio:

Durante el año que sucedió al angiograma índice, los pacientes revascularizados fueron más propensos que aquellos que recibieron tratamiento médico a recibir fármacos cardioprotectores tales como beta bloqueadores y estatinas (ambos P < 0.001), si bien aquellos que recibieron tratamiento médico fueron más propensos a que les prescribieran fármacos anti-isquémicos tales como bloqueadores de los canales de calcio y nitratos de larga duración (ambos P < 0.001) así como inhibidores de la ECA o bloqueadores del receptor de angiotensina (P = 0.004).

Wijeysundera HC, Bennell MC, Qiu F, et al. Comparative-effectiveness of revascularization versus routine medical therapy for stable ischemic heart disease: a population-based study. J Gen Intern Med. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Wijeysundera no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Kirtane dijo participar en estudios de su centro, que reciben subvenciones institucionales de Abbott Vascular, Abiomed, Boston Scientific, Medtronic y St. Jude Medical.
• El Dr. Bangalore dijo ser líder regional del ensayo ISCHEMIA y principal investigador del ensayo ISCHEMIA-CKD.

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