Los Datos de un Registro Norteamericano Avalan Someter a los Pacientes STEMI a PCI Transradiales
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El uso de intervenciones coronarias percutáneas transradiales (PCI) en pacientes que presentan cuadros de infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) va a más en EE.UU., según un extenso estudio de registro publicado en Internet el pasado 19 de diciembre de 2012, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology. Comparado con el abordaje femoral, el abordaje radial se asocia a un menor riesgo hemorrágico y de mortalidad intra hospitalaria, sugestivo de que dicho abordaje debería de adoptarse de forma más extendida para mejorar los resultados.
Investigadores dirigidos por el Dr. Sunil V. Rao, del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte) empezó a analizar los datos de 294.769 pacientes del Registro CathPCI del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares que fueron sometidos a una PCI por presentar un cuadro de STEMI en 1.204 hospitales, entre 2007 y 2011. Entre los pacientes STEMI sometidos a PCI, la prevalencia del abordaje transradial aumentó del 0.9% durante el primer cuatrimestre de 2007 hasta el 6.4% durnte el tercer cuatrimestre de 2011 (P < 0.0001).
A fin de hacer una mejor comparativa entre las características de pacientes, hospitales y resultados por sitio de abordaje/acceso, los investigadores se centraron en una población de 90.819 pacientes tratados en 541 centros y sometidos a PCI radials y femorales. Un total de 6.159 pacientes (6.8%) dentro de esta cohorte fueron sometidos a abordaje transtadial, variando esta proporción desde el 0.2% hasta el 76.6% (media, 2.7%) entre los hospitales participantes.
Menos Mortalidad y Riesgo Hemorrágicos
Los tiempos medios puerta a balón (78 frente a 74 minutos) y los tiempos de fluroscopia (12.80 frente a 10.40 minutos) fueron mayores con el abordaje radial que con el femoral; el volumen de contraste, sin embargo, fue menor con el abordaje radial (180 frente a 185 mL; P < 0.0001 para todas las comparativas), así como las complicaciones vasculares que precisaron tratamiento (0.13% frente al 0.49%; P < 0.001).
Los índices no ajustados de mortalidad intra hospitalaria (punto final primario) y hemorragias a las 72 hrs. fueron menores con el abordaje radial y los índices de éxito quirúrgico, similares con ambas técnicas. Patrones que se mantuvieron incluso después del ajuste que incluyó ponderación por probabilidad inversa y emparejamiento por puntuación de la propension (tabla 1).
Tabla 1. Relación entre el Tipo de Abordaje y los Resultados: Radial frente a Femoral
|
RR Ajustado |
IC del 95% |
Éxito Quirúrgico |
1.15 |
0.98-1.35 |
Mortalidad intra Hospitalaria |
0.76 |
0.57-0.99 |
Hemorragias ≤ 72 Hrs. |
0.62 |
0.53-0.72 |
El número de pacientes necesarios para tratar para evitar 1 solo episodio hemorrágico con el abordaje transradial fue de 25 y para evitar 1 muerte, 207.
Capturando la Experiencia de EE.UU.
En comunicación por email con TCTMD, el Dr. Rao dijo que, en primer lugar y sobre todo, “hemos de recordar que este es un estudio observacional razón por la cual no podemos inferir causalidad…Existen ensayos aleatorizados (llevados a cabo fuera de EE..UU.) que revelan que la PCI primaria transradial reduce la mortalidad comparada con la PCI transfemoral.” Pero solo un ensayo aleatorizado llevado a cabo en EE.UU. permitiría entender, completamente, el elemento o factor compensatorio entre un mayor tiempo puerta a balón y mejores resultados documentados por el presente registro, dijo.
Además del recientemente presentado estudio STEMI-RADIAL, el Dr. Rao se refirió a 3 ensayos, actualmente, en curso, en EE.UU.: EASY-B2B, SAFARI-STEMI y MATRIX, que analizaron la relacción existente entre el tipo de abordaje y la farmacología de la población STEMI. “De hecho, esperamos poder presentar un ensayo norteamericano radial frente a femoral en un futuro próximo,” añadió.
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. James Tift Mann III, de Wake Heart and Vascular Associates (Raleigh, Carolina del Norte), añadió que la necesidad de tales ensayos se debe al hecho de que el abordaje radial es mucho menos común en EE.UU. que en otras partes del mundo. En consecuencia, los operadores tienen un volumen de casos mucho menos y, en consecuencia, menos experiencia con la técnica, añadió.
El volumen es tan bajo, de hecho, que realizar un ensayo clínico sobre esta cuestión en EE.UU. ni siquiera merece la pena, sugirió el Dr. Philippe Généreux, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY).
“Ahora mismo si llevásemos a cabo un ensayo solo en EE.UU. con operadores que realizan pocos abordajes radiales, no cabe ninguna duda de que veríamos menos beneficios con esta técnica,” dijo a TCTMD en una entrevista, añadiendo que esto, a su vez, podría cambir el curso de la inscripción y aleatorización a medida que se vaya teniendo más experiencia.
Una pregunta todavía mejor es por qué esta técnica está tardanto tanto en adoptarse en EE.UU., dijo el Dr. Généreux. “Me preocupa que, a pesar de todos los estudios publicados entre 2007 y 2001 solo hayamos mejorado un 5%,” dijo. “Los centros que manejan volúmenes amplios de pacientes siguen sin adoptar el abordaje radial.”
‘No ser Nunca Dogmático’
En la actualidad, dijo el Dr. Rao, “los pacientes de bajo riesgo suelen someterse a las PCI mediante abordajes radiales pero dado que los pacientes de mayor riesgo son solo corren un riesgo alto de mortalidad sino también un mayor riesgo hemorrágico, cabe imaginar que emplear el abordaje radial en estos casos solo serviría para aumentar un descenso de la mortalidad,” aunque esta teoría todavía no se ha puesto a prueba.
“No cabe ninguna duda de que algunos centros y operadores intentan primero el abordaje radial en sus pacientes, algo que va a más con el paso del tiempo,” dijo. Así que mientras los pacientes no entren en shock cardiogénico, dijo el Dr. Rao, los centros experimentados en abordajes radiales suelen usarlos.
“A medida que aumentan las oportunidades, más y más graduados empiezan a ejercer la medicina, lo que está haciendo que aument el índice total de abordajes radiales; me pregunto si esta PCI primaria transradial terminará siendo algo más común,” advirtió el Dr. Rao, que añadió, “espero que no renunciemos a una técnica en favor de la otra, todos los cardiólogos intervencionistas deberían de saber cómo realizar abordajes radiales fácil y rápidamente y cómo realizar, también, abordajes femorales con la misma facilidad y rapidez.”
Asimismo, advirtió el Dr. Généreux, “nunca deberíamos ser dogmaticos. No es abordaje radial para todos. Debemos saber en quién usamos uno u otro abordaje…los operadores muy experimentados saben realizar ambos abordajes y elegir el régimen antitrombótico adecuado, que debería de ser bivalirudina como el tratamiento por defecto en estos pacientes.”
Las Exigencias de los STEMI
El Dr. Rao subrayó que “los operadores no deben realizar PCI transradiales a menos que tanto ellos como su equipo tengan experiencia realizando PCI transradiales voluntarias. Las presiones de tiempo son específicas de los cuadros de STEMI, por lo que solo los centros y operadores experimentados deberían de someter a estos pacientes a abordajes radiales.”
El Dr. Mann añadió, “no creo que sea más difícil. Lo que ocurre es que hay presiones para hacerlo rápidamente. El ámbito clínico es mucho más estresante que un caso voluntario. Los pacientes llegan. Todo el mundo corriendo de un lado para otro. Los pacientes presentan cuadros de dolor torácico y posibles complicaciones…lo que hace que el médico se centre más intensamente en el abordaje.”
No obstante, “creo que es importante poner de relieve que no hay ningún grupo de pacientes en el que el abordaje transradial sea más eficaz que en los pacientes que presentan síndromes coronarios agudos, en especial, pacientes con IAM,” concluyó el Dr. Mann, citando un mayor riesgo hemorrágico en el punto de acceso y la variedad de anticoagulantes utilizados en esta población.
Detalles del Estudio
Hubo muchas diferencias basales entre el grupo sometido a abordaje femoral y el sometido a abordaje radial. Por ejemplo, los pacientes sometidos a PCI mediante abordaje transradial, no transfemoral, solían ser más jóvenes, varones, más obesos, padecer enfermedad vascular periférica y ser menos propensos a tener antecedentes de IM o a haber sido sometidos a PCI o CABG.
Fuente:
Baklanov DV, Kaltenbach LA, Marso SP, et al. The prevalence and outcomes of transradial percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction: Analysis from the NCDR (2007 to 2011). J Am Coll Cardiol. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Rao, Généreux y Mann no declararon conflicto de interés económico alguno.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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