Los Datos del NCDE Revelan que las Transfusiones post-PCI acarrean Malos Resultados
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Los datos de un extenso registro norteamericano de pacientes sometidos a intervenciones coronarias percutáneas (PCI) demuestran una amplia variación en el uso de transfusiones sanguíneas. El estudio, publicado el pasado 25 de febrero de 2014, en el Journal of the American Medical Association, también confirma que recibir una transfusión se asocia a un mayor riesgo de sufrir resultados clínicos adversos
El Dr. Matthew W. Sherwood, del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), y sus colegas examinaron los patrones de práctica clínica en lo que a transfusiones se refiere, así como los resultados en 2.258.711 pacientes del registro CathPCi del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares (NCDR), sometidos a PCI entre julio de 2009 y marzo de 2013, en 1.431 hospitales norteamericanos.
Muchas Variaciones en lo que a la Práctica Clínica de las Transfusiones se refiere
En total, el 2.14% de los pacientes sometidos a PCI fueron transfundidos, observándose amplias variaciones en los patrones de transfusión entre los distintos hospitales. Aunque la mayoría (96.3%) de los centros transfundieron a menos del 5% de los pacientes PCI, el 3.7% de los hospitales transfundieron a más del 5% de sus pacientes.
Además, más pacientes que sufrieron episodios hemorrágicos, con independencia de sus valores post-operatorios de hemoglobina, fueron transfundidos, comparado con aquellos que no sufrieron episodio hemorrágico alguno.
Cuando los hospitales fueron divididos atendiendo a la prevalencia de las transfusiones según categorías baja (< 1.78%), media (1.78% al < 2.79%) y alta (≥ 2.79%), la transfusión fue más frecuente en todos los valores postoperatorios de hemoglobina (de ≤ 7 g/dL a ≥ 12 g/dL) en hospitales que realizaban muchas transfusiones comparados con aquellos que realizaban transfusiones a un nivel medio y aquellos que realizaban pocas transfusiones. En los hospitales que realizaban muchas transfusiones, el umbral para una transfusión se situó entre 9 y 10 g/dL, mientras en hospitales que realizaban pocas transfusiones este umbral estuvo entre 8 y 9 g/dL.
Los hospitales que realizaban muchas transfusiones eran:
- Más grandes en lo que al número de camas y volumen de PCI se refiere.
- Menos propensos a ser hospitales privados o de áreas rurales aunque más propensos a ser hospitales universitarios
- Más propensos estar ubicados en regiones de Nueva Inglaterra y del Pacífico.
- Menos propensos a usar bivalirudina y más propensos a utilizar GPIs
Los pacientes transfundidos eran más propensos que los no transfundidos a tener una mayor edad, ser mujeres, hipertensos, diabéticos, a presentar disfunción renal avanzada o a tener antecedentes de IM o insuficiencia cardíaca.
La variación en los índices hospitalarios transfusión estandarizados por el riesgo se mantuvieron incluso después del ajuste, revelando los hospitales una gran variabilidad en sus umbrales de transfusión.
Comparados con aquellos pacientes que no fueron transfundidos, los que sí lo fueron se asociaron a un mayor riesgo de IM, ACV y mortalidad intrahospitalaria, con independencia de las complicaciones hemorrágicas que pudieran haber sufrido (tabla 1).
Tabla 1. Relación entre Transfusión y Resultados
|
Con Transfusión |
Sin Transfusión |
CP |
IM |
4.5% |
1.8% |
2.60 (2.57-2.63) |
ACV |
2.0% |
0.2% |
7.72 (7.47-7.98) |
Mortalidad intrahospitalaria |
12.5% |
1.2% |
4.63 (4.57-4.69) |
Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades; IC: intervalo de confianza
Problemática Falta de Consenso
“Estos datos a nivel del paciente, así como nuestros hallazgos de que las transfusiones fueron más comunes en todos los valores de hemoglobina en algunos hospitales, sugieren que los umbrales para realizar transfusiones podrían haberse fijado atendiendo a patrones de práctica local y no a una verdadera necesidad clínica,” plantean los autores del estudio.
Una posible explicación, añaden, para esta variación observada en los niveles umbrales de transfusión podría deberse “por un lado, a la creencia que se tiene desde hace tiempo sobre lo beneficiosa que es una transfusión y, por otro, a los datos recientemente publicados que indican que no hay tales beneficios y que, además, las transfusiones acarrean riesgos.”
Otra cuestión a la que apuntan tanto el Dr. Sherwood como sus colegas es a que tenemos pocas evidencias clínicas aleatorizadas sobre prácticas clínicas en lo que a la realización de transfusiones se refiere y ninguna evidencia para la población general de pacientes sometidos a PCI. Esta falta de consenso se refleja en las directrices de la Asociación Americana de Bancos de Sangre del año 2012, que no hacen ninguna recomendación sobre las estrategias a seguir ante una transfusión sanguínea en pacientes víctimas de un síndrome coronario agudo (SCA). Las directrices sugieren limitar las transfusiones a aquellos pacientes que padecen anemia sintomática o cuyos niveles de hemoglobina son iguales o inferiores a 8mg/dL.
Los autores del estudio resaltan algunas limitaciones de éste. Por ejemplo, aunque el registro CathPCI captura datos de la mayoría de laboratorios de cateterismo de Estados Unidos, no incluye a cada hospital, por lo que podría no ser representativo de toda la práctica clínica a nivel nacional. Además, el registro no contiene información sobre médicos distintos de los cardiólogos intervencionistas que realizaron la intervención, con lo cual podría no estar captando las variaciones entre uno y otro médico.
Hay que Saber Cuál es el Umbral para Realizar una Transfusión
En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Gregg W. Stone, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo que el estudio “pone muy bien de manifiesto” la variación tanto en los umbrales como en las prácticas de transfusión en Estados Unidos.
“A diferencia de muchos estudios observacionales anteriores, pone de manifiesto el estrecho nexo que existe entre las transfusiones y los resultados a corto plazo,” dijo, añadiendo que necesitamos un ensayo aleatorizado a gran escala para saber cuál es el umbral apropiado para realizar una transfusión tras una PCI en pacientes con y sin complicaciones hemorrágicas manifiestas.
“A la espera de los resultados de estos ensayos, y además de un política de transfusiones restrictiva, el uso de estrategias de evitación hemorrágica parecería prudente y en este sentido resulta interesante advertir que el mayor uso de bivalirudina y el menor uso de GPI se asoció a menos transfusiones, lo cual coincide con los resultados de numerosos ensayos aleatorizados,” observó el Dr. Stone.
El Dr. Sherwood y sus colegas coincidieron en que “hasta que no se completen ensayos aleatorizados que aborden este asunto de las transfusiones, los operadores deberían de utilizar estrategias encaminadas a reducir el riesgo hemorrágico y las subsiguientes transfusiones.”
Fuente:
Sherwood MW, Wang Y, Curtis JP, et al. Patterns and outcomes of red blood cell transfusion in patients undergoing percutaneous coronary intervention. JAMA. 2014;311(8):836-843.
Declaraciones:
- Este estudio está avalado por el NCDR de la Fundación del Colegio Americano de Cardiología.
- El Dr. Sherwood no declaró conflicto de interés alguno.
- El Dr. Stone dijo ser consultor de Boston Scientific.
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