Los Datos del SCAAR Avalan la Paradoja de la Obesidad: Los Pacientes con Sobrepeso que sufren un SCA tienen Menos Riesgo de Mortalidad

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En más de 38.000 pacientes suecos con síndrome coronario agudo (SCA), aquellos que tenían un índice de masa corporal (IMC) indicativo de sobrepeso u obesidad tenían índices más bajos de mortalidad que sus homólogos de peso normal o bajo peso. Según el estudio, aparecido en Internet el pasado 4 de septiembre de 2012, previo a su edición impresa en el European Heart Journal, los datos avalan la “paradoja de la obesidad,” que sostiene que la adiposidad tiene efectos cardioprotectores.

Investigadores dirigidos por el Dr. Oskar Angerås, de la Universitdad de Gotemburgo (Gotemburgo, Suecia), analizaron a 38.667 pacientes que presentaban una importante estenosis coronaria y que fueron sometido a angiografía tras sufrir un SCA entre mayo de 2005 y diciembre de 2008 y que, luego, fueron inscritos en el Registro Sueco de Angioplastias y Angiografías Coronarias (SCAAR). Los pacientes fueron subdivididos en 9 categorías por IMC que iban desde bajo peso hasta peso normal y de ahí a sobrepeso y obesidad.

La tasa de mortalidad durante el seguimiento máximo de 3 años estuvo en torno al 4.7%, observándose una importante diferencia en la mortalidad por todas la causas entre las distintas categorías de IMC. Los pacientes de bajo peso (IMC < 18.5 kg/m²) eran los que corrían más riesgo, seguidos de aquellos con peso normal, mientras los pacientes que tenían sobrepeso eran los que corrían menos riesgo (P < 0.001 para la tendencia). El cociente re riesgos instantaneous no ajustados osciló entre 2.94 (IC del 95% 2.25-3.83) y 0.52 (IC del 95% 0.44-0.61) comparado con el el grupo de referencia de peso normal.

La Paradoja es todavía Más Evidente en Pacientes sometidos a PCI

Este mismo patrón se mantuvo en los 28.956 pacientes con SCA que se sometieron a PCI. En este grupo, la mortalidad estuvo entre el 12.4% en pacientes con bajo peso (cociente de riesgos instantáneos-CRI 2.31; IC del 95% 1.67-3.21) y el 3.9% en pacientes con sobrepeso y pacientes obesos (CRI 0.66; IC del 95% 0.53-0.82). En cambio, en pacientes sometidos a CABG (n = 5.420) o solo a tratamiento médico (n = 4.291), las diferencias observadas en la mortalidad entre las distintas categorías de IMC fueron mínimas y en pacientes sin enfermedad de las arterias coronarias (EAC), no se observó diferencia alguna en la mortalidad entre los grupos con sobrepeso comparado con el grupo de peso normal.

Al estudiar el IMC como una variable continua en pacientes con EAC severa, el riesgo ajustado por mortalidad se redujo cuanto mayor era el IMC hasta casi 35 kg/m² para, luego, descender. Estos resultados se mantuvieron en el análisis de regresión ajustado por múltiples factores de confusión (gráfico 1).

Gráfico 1. Mortalidad Acumulativa por Grupo de IMC

No se observó interacción alguna entre la categoría de IMC y la edad o el sexo ni diferencia alguna entre la categoría de IMC y la mortalidad intra hospitalaria y la mortalidad al cabo de 30 días.

Los autores concluyen que “la relación que existe entre el IMC y la mortalidad tiene forma de U, siendo el nadir entre los pacientes con sobrepeso u obesos y aquellos pacientes de bajo peso y peso normal el de mayor riesgo de todos,” añadiendo que “estos datos refuerzan enormemente la idea de la paradoja de la obesidad.”

Aún así, el Dr. Angerås y sus colabordores reconocen que su estudio no aporta mucho a la hora de dar una posible explicación del mecanismo subyacente en dicha paradoja. Señalan 2 posibilidades: (1) que la paradoja de la obesidad sea consecuencia de 1 o más factores de confusión en pacientes con sobrepeso, o (2) que haya algún efecto cardioprotector sobre la biología de los pacientes obesos.

¿Son las Arritmias las Culpables?

Los autores sugieren que la obesidad podría proteger frente a las arritmias ventriculares malignas durante y después de sufrir IM, reduciendo, así, el riesgo de muerte súbita. Advierten que durante el seguimiento del presente estudio, los pacientes obesos no tuvieron diferentes frecuentes de hospitalización por insuficiencia cardíaca, IM y ACV, causas todas ellas comunes de muerte en esta población.

Así pues, como la obesidad no se asoció a un menor riesgo de sufrir estos episodios clínicos, “por proceso de eliminación,” afirman, “estas observaciones refuerzan la hipótesis de que la obesidad podría proteger contra las arritmias ventriculares malignas, otra causa frecuente de mortalidad en pacientes con EAC.”

En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Robert M. Minutello, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY), dijo que esta hipótesis “está cogida por los pelos. Intentan averiguar por qué a estas personas les va mejor pero no parece ser solo por los IM, las insuficiencias cardíacas ni los ACV así que quizá sean las propias arritmias ventriculares pero no lo sabemos con certeza.”

Es Difícil Llegar a una Explicación

En cualquier caso, añadió, “yo diría que el estudio solidifica anteriores hipótesis sobre la paradoja de la obesidad, por eso coincido con ellos,” añadió el Dr. Minutello, que aseguró que es difícil saber cuál de las 2 hipótesis prevalentes descritas por lo autores es el motor que mueve toda la paradoja. “No son mutuamente excluyentes. Podría ser un poco de ambas pero no tengo ninguna otra respuestas distinta de las que tenía hace 8 años cuando publiqué mi propio estudio en favor de la paradoja de la obesidad,” advirtió. “Se ha escrito mucho sobre la adiponectina, la leptina y todas estas hormonas que se generan en distinto grado en pacientes obesos y que podrían ser hormonas cardioprotectoras, pero esto es solo pura teoría.”

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Stephan von Haehling, Oliver Hartmann y Stefan D. Anker, de la Facultad de Medicina Charité, Campus Virchow-Klinikum (Berlin, Alemania), coinciden en que “el tejido adiposo tiene varios efectos beneficiosos, por ejemplo en su acción como órgano endocrino…” Advierten, sin embargo, que como los pacientes del estudio fueron investigados tras sufrir un cuadro de SCA, “también podría ser que este episodio hubiese animado a algunos pacientes a seguir un estilo de vida más sano y esto, a su vez, hubiese influido en los resultados: sorprendentemente, la diferencia en la supervivencia entre los grupos de IMC solo se observó tras 3 años de seguimiento, pero no en los resultados intra-hospitalarios así como tampoco en los resultados al cabo de 30 días.”

En cualquier caso, los resultados no deberían de influir, en modo alguno, en la toma de decisiones clínicas, subrayó el Dr. Minutello. “¿Acaso seremos más proclives a someter a una PCI a un paciente con sobrepeso porque tiene mejor pronóstico que no paciente más delgado? Pues no. Y tampoco vamos a decirles que pierdan peso por todas las demás comorbididades asociadas al sobrepeso,” concluyó. “Honestamente no creo que pueda hacerse nada desde un punto de vista clínico. Si, de hecho, la obesidad o el tejido adiposo son cardioprotectores, desde el punto de vista de una investigación llevada a la mesa de trabajo quizá nos interese, en el futuro, investigar estas hormonas en términos de nuevas terapias farmacológicas en el marco del SCA. Es la única aplicación que se me ocurre.”

Detalles del Estudio

Los pacientes obesos soían ser más jóvenes y padecer hiperlipidemia, hipertensión y diabetes pero eran menos propensos a ser fumadores y a tener una anatomía coronaria de alto riesgo. Los pacientes de bajo peso solían ser mujeres y debutar con cuadros de STEMI como indicador para la angiografía.

Fuentes:

1. Angerås O, Albertsson P, Karason K, et al. Evidence for obesity paradox in patients with acute coronary syndromes: A report from the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry. Eur Heart J. 2012;Epub ahead of print.
2. Haehling SV, Hartmann O, Anker SD. Does obesity make it better or worse: Insights into cardiovascular illnesses. Eur Heart J. 2012;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Dres. Angerås y Minutello no declraron conflicto de interés económico alguno.
• El Dr. von Haehling dijo haber recibido honorarios por su labor de asesor para Pfizer, Professional Dietetics y Solartium Dietetics.
• El Dr. Hartmann dijo ser empleado de Thermo Fisher Scientific.
• El Dr. Anker dijo haber recibido honorarios por su labor de asesor para Bosch GmbH, Fresenius Medical Care y Professional Dietetics.

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