Los Expertos Debaten los Tratamientos basados en las Directrices en Pacientes con Enfermedad Multivaso

En lo que se refiere al tratamiento de pacientes no diabéticos con EAC (enfermedad arterial coronaria) multivaso hay mucha divergencia en la práctica clínica que se deriva de las actuales directrices. Aunque muchos médicos avalan las directrices y están de acuerdo en que la evidencia que tenemos a nuestra disposición avala el uso de intervenciones CABG (bypass aortocoronario con injerto) en la mayoría de pacientes, otros aseguran que hay buenas razones para tener en cuenta el abordaje dirigido conferido por la PCI (intervención coronaria percutánea).

En un debate sobre Cuestiones Intevencionistas publicado en el número de noviembre de JACC: Cardiovascular Interventions, los expertos en este campo discuten sobre las dos posturas de este debate.

Como defensores de las directrices y de los criterios de uso apropiado,  el Dr. Pranav Kansara, y sus colegas del Sistema de Asistencia Sanitaria de Christiana, (Newark, DE), aseguran que los datos clínicos y económicos a 5 años del ensayo 5 SYNTAX demunstran que la intervención CABG es superior a la PCI en pacientes no diabéticos con enfermedad de 3 vasos y cardiopatía isquémica. En estos pacientes con puntuaciones intermedias y altas en la escala Syntax, la CABG resulta más eficaz en la reducción de los MACCE (episodios cerebro y cardiovasculares adversos graves), IM y nuevas revascularizaciones, MI a un coste de 12.329 dólares por año de vida ajustado por calidad, explican.

Kansara et al también advierten que el estudio de registro ASCERT descubrió que a pesar de une ventaja inicial para las PCI, hay un índice compuesto más bajo de ACV, IM y muerte a los 4 años con CABG vs PCI en pacientes con enfermedad multivaso.

Datos Anticuados y Puntos Finales Cuestionables

En la oposición, los Dres. Matthew C. Hann y James Tcheng, ambos del Sistema de Salud de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), sostienen que las directrices “se basan en datos que tienen más de 10 años de antigüedad” y son “aplicables, a priori, a menos de la ¼ parte de los pacientes con enfermedad multivaso.”

Citan varias limitaciones inherentes a la hora de confiar en los datos SYNTAX, como por ejemplo, “la rápida y actual evolución de las técnicas y tecnologías PCI, considerando los resultados específicos de la PCI potencialmente anticuados incluso antes de ser tenidos en cuenta en la creación de las directrices” asi como “las dificultades inherentes a aplicar las directrices generales en la toma de decisiones a nivel de cada paciente.”

Aún así otra cuestión es la relevancia de los puntos finales compuestos del ensayos clínico para objetivos del tratamiento clínico.

“No fue hasta que se incluyó el punto final de nueva revascularización (13.5% para PCI versus 5.9% para CABG; P < 0.001) en el punto final primario de MACCE (17.8% para PCI vs. 12.4% para CABG; P = 0.002) que la PCI no consiguió cumplir el margen de no inferioridad especificado como el análisis primario,” aseguran Hann y Tcheng, que añaden que el alivio sintomático, un importante punto final para los pacientes, no está representado en los puntos finales compuestos.

“Puede decirse que este saludable beneficio es más importante para el paciente que una demostración Kaplan-Meier de una menor mortalidad,” aseguran.

En entrevista telefónica con TCTMD, Kansara estuvo de acuerdo en que los médicos ha de considerar al “paciente en su conjunto,” y tener en cuenta la edad, las patologías comórbidas y la debilidad. Aunque la escala Syntax resulta útil como una evaluación objetiva de la complejidad de la enfermedad coronaria, el alivio sintomático es, sin lugar a dudas, un importante resultado que interesa a médicos y pacientes durante el tratamiento con CABG, PCI o tratamiento médico, reconoció.

Apoyo del Uso de Abordajes Innovadores

En el resumen del estudio, el moderador Dr. Lloyd W. Klein, de la Facultad de Medicina Rush (Chicago, IL), añade la calidad de vida, el alivio de los cuadros anginosos, el tiempo de recuperación y la preocupación por daños neurológicos permanentes como otros puntos finales de los pacientes que “no son fáciles de objetivar” y que no suelen incluirse como puntos finales en los ensayos controlados aleatorizados.

Según Klein, un abordaje innovador para tomar la mejor decisión posible para cada paciente es tener en cuenta el concepto de valor, que se define como la calidad alcanzada por cada dólar invertido.

“Una prometedora táctica es combinar valor y conveniencia,” asegura Klein. “Al incluir resultados definidos clínicamente, los resultados esperados por los pacientes y el coste relativo en la ecuación, el ‘valor real’ puede hacerse una valoración objetiva de una intervención con respecto a un paciente.

Hay que destacar, asegura Klein, las consecuencias económico-sociales derivadas de utilizar las directrices y los criterios de uso apropiado “como razones para denegar los pagos para una estrategia alternativa sabiamente seleccionada son problemáticas y no están del todo justificadas a nivel científico.”

Recomienda que futuros paneles de directrices “eviten hacer recomendaciones inamovibles cuando la mejor estrategia de tratamiento dependa, en gran medida, del contexto, objetivo, valores y preferencias del propio paciente; dichas recomendaciones deberían de reservarse para evidencias que demuestren que una opción de tratamiento es, definitivamente, superior a la otra. Cuando dicha evidencia es condicional o menos concluyente, los paneles deberían de hacerlo constar dando una recomendación, solo, de índole provisional.”

Kansara estuvo de acuerdo añadiendo que las directrices no deberían ser de aplicación general. “Con demasiada frecuencia nos encontramos con un paciente para quienes los datos de ensayos aleatorizados no son aplicables porque, para empezar, dicho paciente nunca habría sido apto para el ensayo,” observó. “Las recomendaciones de las directrices son algo importante pero hemos de saber que tienen sus limitaciones.”

A pesar de las diferencias de opinión, añadió, “todo apunta a la misma idea: que no podemos tratar a todos por igual. La escala Syntax ha de tenerse en cuenta pero no es todo lo que ha de tener en cuenta buen cardiólogo.”

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Fuente:
Kansara P, Weiss S, Weintraub WS, et al. Clinical trials versus clinical practice: when evidence and practice diverge—should nondiabetic patients with 3-vessel disease and stable ischemic heart disease be preferentially treated with CABG? J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:1647-1656.

Declaraciones:

• Kansara, Hann, Tcheng y Klein no declararon conflicto de interés alguno.

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