Los Expertos Eligen los Avances Más Importantes de 2011

Desde los amplios datos que revelan la eficacia del procedimiento de sustitución de la válvula aórtica transcatéter (TAVR) hasta las nuevas directrices sobre el tratamiento contra la enfermedad carotídea, el año que acaba de terminar ha sido testigo de importantes avances en el campo de la cardiología intervencionista. TCTMD ha pedido a importantes intervencionistas que den su punto de vista sobre los acontecimientos más significativos de 2011.

Nuestro panel de médicos aludió a varios importantes ensayos y acontecimientos ocurridos el pasado año: los nuevos datos del PARTNER, SYMPLICITY, ACT y EVEREST II así como el apoyo del panel asesor de la FDA al stent Zilver y las nuevas directrices aparecidas sobre el tratamiento de la enfermedad carotídea.

Más PARTNER

Los sorprendentes resultados al cabo de 1 año de la Cohorte B del ensayo PARTNER (Implantación de Válvulas Aórticas Transcatéter) se mantuvieron durante el 2º año, lo cual siguió alimentando la superioridad de la TAVR sobre el tratamiento estándar para pacientes sintomáticos con estenosis aórtica severa no aptos para cirugía.

En TCT 2011, el Dr. Raj R. Makkar, del Cedars-Sinai Medical Center (Los Angeles, CA) presentó los resultados del PARTNER, de 2 años de duración, (ver artículo),que aleatorizó a 358 pacientes inoperables con estenosis aórtica severa y síntomas cardíacos a someterse a TAVR (n = 179) con el sistema de válvula cardíaca Sapien (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) o a recibir tratamiento estándar.

Al cabo de 2 años, los índices acumulados de mortalidad cardiovascular, re-hospitalizaciones y los síntomas clase III/IV según la Asociación Cardíaca de Nueva York (NYHA) fueron todos más bajos con la TAVR, si bien índices acumulados de accidentes cerebrovasculares (ACV) fueron más altos (gráfico 1).

Gráfico 1. PARTNER, Resultados al cabo de 2 Años

Entre tanto, los investigadores presentaron datos de la Cohorte A del ensayo PARTNER en las Sesiones Científicas/Cumbre i2 del Colegio Americano de Cardiología (ACC) que se celebraron el 3 de abril de 2011 en Nueva Orleans, LA (ver artículo). La cohorte A aleatorizó a 699 pacientes operables de alto riesgo con estenosis aórtica severa sintomática a cirugía (n = 350) o a TAVR (n = 348). Al cabo de 1 año, el punto final primario (mortalidad) fue equivalente en ambos tratamientos. Hubo, sin embargo, más ACV graves con la TAVR, siendo la diferencia importante cuando se factorizó el compuesto de ACV/AIT (accidente isquémico transitorio). Aunque las complicaciones vasculares importantes aumentaron con la TAVR, esta diferencia se vio equilibrada por descensos en el nº de episodios hemorrágicos graves y fibrilaciones auriculares de primera aparición (gráfico 2).

Gráfico 2. Resultados Clínicos al cabo de 1 Año

^a Punto final primario; P = 0.001 para no inferioridad.

Además, un nuevo análisis de los datos de la cohorte A presentado en TCT 2011 el 10 de noviembre de 2011, en San Francisco (CA), reveló que la TAVR por vía transfemoral mejora la calidad de vida y es más rentable en pacientes con estenosis aórtica severa, de alto riesgo (ver artículo).

Comentario

 

El año pasado fue testigo de una interesantísima e interminable aparición de avances en el campo de las cardiopatías valvulares. Tanto los análisis continuos como el seguimiento del ensayo PARNER sobre la sustitución de válvulas aórticas transcatéter se presentaron y publicaron a lo largo del año, consolidando los datos sobre el uso de esta tecnología para el tratamiento de pacientes de alto riesgo que padecen enfermedad de la válvula aórtica. Los resultados primarios de la Cohorte A del ensayo demostraron una mortalidad general parecida, al año de seguimiento, a pesar de que los resultados del grupo quirúrgico AVR (sustitución válvula aórtica) fueron mejores de lo esperado. Estos datos, sumados a una rentabilidad favorable y a los datos cosechados sobre la calidad de vida de la aleatorización de la Cohorte A presentados en TCT, amplían, sin lugar a dudas, el papel que juega la TAVR en el tratamiento de pacientes con estenosis aórtica severa de alto riesgo, que son candidatos  a intervención quirúrgica.

Además de estos datos en pacientes operables, el seguimiento de 2 años de la Cohorte B del ensayo PARTNER se presentó en TCT. Estos datos confirmaron el beneficio duradero de la TAVR sobre el tratamiento médico, con una separación continuada de las curvas de mortalidad en favor de la TAVR, beneficios duraderos de la clase NYHA así como un excelente rendimiento de la válvula percutánea, según la ecocardiografía. Los resultados de este ensayo hicieron que la FDA aprobara, finalmente, el sistema valvular Edwards Sapien, en noviembre de 2011, siendo dicha válvula, presentada en el mercado estadounidense poco tiempo después.

SYMPLICITY

Aunque el ensayo se presentó a finales de 2010, nuestro panel creyó que fue lo suficientemente importante como para incluirlo como uno de los avances más importantes de 2011. Los resultados del ensayo Simplicity HTN-2 se presentaron en noviembre de 2010, publicándose simultáneamente en The Lancet. El ensayo aleatorizó a 106 pacientes con hipertensión resistente al tratamiento para que se sometieran a tratamiento con o sin ablación de radiofrecuencia de los nervios simpáticos renales, o denervación renal (ver artículo).

Al cabo de 6 meses, el punto final primario de medición de presión arterial en consulta se había reducido en 32/12  mm Hg, desde niveles basales iguales a 178/96 mm Hg, en el grupo sometido a denervación renal (n = 49; P < 0.0001 para presión arterial sistólica y diastólica) (ver datos 1). Entre tanto, en el grupo de tratamiento existente (n = 51), la presión arterial en consulta sólo cambió en 1/0 mm Hg, desde niveles basales iguales a 178/97 mm Hg (P = 0.77 para presión aterial sistólica, P = 0.83 para presión arterial diastólica). Dichos cambios provocaron un descenso general de la presión arterial, a 33/11 mm Hg, en el grupo sometido a denervación renal en relación al grupo de tratamiento existente (P < 0.0001).

ACT

Los resultados del Ensayo de nefropatía inducida por contraste por Acetilcisteína (ACT) se publicaron en Internet el 22 de agosto de 2011, previo a su edición impresa en Circulation. El ensayo ACT aleatorizó a 2.308 pacientes sometidos a una angiografía vascular periférica o coronaria a 1,200 mg de acetilcisteína (NAC; n = 1,172) o placebo (n = 1,136) por vía oral cada 12 hrs., en 2 dosis antes de dicha intervención y 2 dosis después de la misma (ver artículo).

48 hrs.-96 hrs. después de la angiografía, los pacientes tenían exactamente la misma probabilidad de desarrollar lesión renal aguda (LRA) inducida por el contraste (punto final primario definido como una elevación, de casi el 25%, de la creatinina en suero [SCr]) con independencia de si habían recibido NAC o placebo. Las proporciones de los que experimentaron elevaciones de, al menos, 0.5 mg/dL SCr o de aquellos que duplicaron los niveles de SCr fueron, también, parecidas en ambos grupos (gráfico 3).

Gráfico 3. Resultados a las 48 hrs.-96 hrs.

Al cabo de 30 días, los resultados clínicos fueron equivalentes en ambos brazos del estudio

Comentario

La denervación renal es, claramente, el nuevo procedimiento intervencionista más prometedor y los resultados del SYMPLICITY II confirmaron las expectativas. La hipertensión no controlada es un factor desencadenante, a nivel mundial, de mortalidad cardiovascular y morbididad, y la denervación renal es el primer tratamiento que ha demostrado una eficacia sólida con un sobresaliente perfil de seguridad para el tratamiento de dicho trastorno. Tanto la seguridad de este procedimiento así como su simplicidad técnica hacen que, con toda probabilidad, dicho procedimiento se adoptará, en seguida, por la práctica médica, y terminará por erigirse como un tratamiento que cambiará el paradigma para todos aquellos pacientes que padecen hipertensión no controlada. Además, este procedimiento parece asociarse a muchos otros cambios metabólicos que, probablemente, también tendrán un efecto beneficioso en la salud cardiovascular.

El ACT es otro de los estudios que merece capítulo aparte como uno de los más importantes de 2011. Parece asombroso que pasase, casi una década, desde la publicación del primer estudio sobre la N-acetilcisteína, hasta la publicación del primer ensayo dotados de las herramientas necesarias. Esperemos que con este ensayo, podamos poner punto y final a la práctica de ofrecer a nuestros pacientes tratamientos incómodos y completamente ineficaces, que siempre acarrean la falsa esperanza de que serán inofensivos para sus riñones.

EVEREST II

Los resultados, de dos años de investigación, del ensayo EVEREST II, que analizó la reparación percutánea de la regurgitación mitral (RM), se presentaron el 3 de abril de 2011 en las Sesiones Científicas/Cumbre i2 del Colegio Americano de Cardiología (ACC) celebradas en Nueva Orleans, LA y se publicaron simultáneamente en el New England Journal of Medicine. El EVEREST II aleatorizó a 279 pacientes con RM de carácter de moderado a severo o severo (3+ or 4+) y criterios anatómicos aptos para someterse reparación endovascular mediante tratamiento percutáneo con el sistema MitraClip (n = 184; Evalve, Inc, Menlo Park, CA) o a reparación quirúrgica  o a sustitución (n = 95; ver artículo).

Los hallazgos al cabo de 1 y 2 años arrojaron índices similares de muerte con el dispositivo de MitraClip que con la cirugía así como un descenso de la RM parecido, teniendo, casi el 20% de todos pacientes, todavía RM 3+ o 4+. En cambio, el punto final primario de eficacia sin muerte, cirugía o reoperación de la válvula mitral, o RM 3+ o 4+ favoreció a la cirugía, principalmente por un índice especialmente alto de intervención quirúrgica en el grupo percutáneo (gráfico 4).

Gráfico 4. Resultados al cabo de 2 Años, Análisis por Intención de Tratar

^aSin muerte, cirugía/reoperación de Válvula Mitral, o RM 3+ o 4+.

Comentario

Uno de los informes importantes de 2011 en tratamiento cardiovascular y cardiología intervencionista es la publicación de los resultados, tras 1 y 2 años de investigación, del tratamiento con MitraClip contra la regurgitación mitral (RM) (N Engl J Med 2011;364:1395-1406.). El informe del ensayo EVEREST II es un logro por varias cuestiones. Se trata del primer ensayo aleatorizado que analiza el tratamiento percutáneo contra la regurgitación mitral y también uno de los primeros análisis multicentro prospectivos sobre cirugía convencional de la válvula mitral. El ensayo incluyó a pacientes con indicaciones clase I emanadas de la directrices para la intervención de la válvula mitral contra la RM.

Por lo general, el dispositivo MitraClip fue menos efectivo a la hora de reducir la RM que la reparación quirúrgica de la válvula mitral o que la sustitución de dicha válvula, pero fue más seguro y mejoró tanto la calidad de vida como la clase función según la NYHA, que fueron tanto o mejores que la cirugía. La probabilidad de que un paciente no necesitara cirugía de la válvula mitral al cabo de 1 año fue de casi el 80%. Diferentes análisis de subgrupo demostraron que los pacientes > 70 años, los que tenían una función ventricular izda. anómala así como los que padecían RM funcional arrojaron resultados muy parecidos a los de la cirugía.

Lo impactante de este ensayo es que estableció el tratamiento mitral percutáneo como una opción más que viable para pacientes seleccionados con RM. Los hallazgos sugieren una mayor eficacia en pacientes de más edad con función ventricular izda. anómala y RM funcional, lo cual refleja el patrón de uso en todo el mundo. Este estudio define una opción de tratamiento para un grupo de pacientes para quienes ya no hay una opción buena, quizá, incluso ninguna opción.

Nota: El Dr. Feldman es el investigator principal del ensayo EVEREST II.

Próxima Aprobación del SLF Zilver

El primer stent liberador de fármaco (SLF) para el tratamiento de la enfermedad de la arteria femoropoplítea sobre la rodilla dio un paso más hacia su disponibilidad en EE.UU., tras votación unánime (11-0), el 13 de octubre de 2011 por parte del panel asesor de la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA) (ver artículo).

El panel votó a favor del stent autoexpandible de nitinol para la liberación de paclitaxel libre de polímeros Zilver PTX (Cook Medical, Bloomington, IN). Este dispositivo está indicado para mejorar el diámetro luminal en lesiones sintomáticas re-estenóticas de novo con diámetros del vaso de referencia de 4 a 9 mm y longitudes totales de la lesión de hasta 140 mm por extremidad y 280 mm por paciente.

La evidencia primaria revisada por el Panel de Dispositivos para el Sistema Circulatorio incluyó un ensayo multinacional que aleatorizó a 479 pacientes con enfermedad femoropoplítea asintomática por encima de la rodilla y clase Rutherford ≥ 2 a tratamiento con el stent Zilver PTX (n = 241) o a angioplastia con balón (n = 238). 

Al cabo de 12 meses, el punto final primario de seguridad de supervivencia sin amputación, RLD o empeoramiento de la puntuación de la escala Rutherford (por 2 clases o de clase 5 a clase 6) lo alcanzaron el 90.4% de los pacientes que recibieron el stent Zilver PTX, por el 82.6% de los que se sometieron a la angioplastia (P < 0.01). Además, el punto final primario de eficacia de permeabilidad según la ultrasonografía dúplex o angiografía, cuando estuvo disponible, lo alcanzaron muchos más pacientes de entre los que recibieron el Zilver PTX que de entre los que se sometieron a angioplastia o al implante provisional de un SMD.

Intento por Mejorar la Calidad de los Laboratorios de Cateterismo

La Sociedad de Angiografía e Intervenciones Cardiovasculares (SCAI) reveló un programa de varios frentes para mejorar, a nivel nacional, la atención que ofrecen los laboratorios de cateterismo. El anuncio se produjo el 5 de mayo de 2011, durante las Sesiones Científicas de la SCAI de 2011, celebradas en Baltimore, MD (ver artículo).

El programa consiste en varios elementos clave, entre ellos un “kit de herramientas” o una serie de medidas que pueden ponerse en práctica y adaptarse a las características específicas de cada hospital. Estos elementos incluyen los siguientes materiales educativos/formativos:

• Directrices
• Conferencias Especializadas
• Selección de Casos al Azar 
• Participación de Bases de Datos Estatales 
• Listas de Comprobación Pre-Procedimientos 
• Recopilación de Datos 
• Gestión de los Inventarios  

Nuevas Directrices para el Abordaje de la Enfermedad Carotídea

Después de que el Panel de Dispositivos para el Sistema Circulatorio de la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA) contemplara la posibilidad de ampliar la indicación para el procedimiento de stent de la arteria carótida (CAS) en pacientes de riesgo estándar para complicaciones quirúrgicas, 14 sociedades médicas colaboraron ent