Los Factores No Clínicos Influyen Significativamente en la Detección de la EAC Obstructiva

Aparte de las características clínicas, los factores tanto del propio médico como del sistema explican casi ¼ parte de la variación que se observa entre los distintos hospitales en lo que a la detección de la enfermedad arterial coronaria (EAC) obstructiva mediante angiografía coronaria se refiere, según un estudio publicado en Internet el pasado 2 de septiembre de 2014, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.

El estudio “fija las bases de futuros trabajos que no ayuden a entender los condicionantes/desencadenantes de las diferencias observadas entre médicos y hospitales a fin de poder identificar los focos para la mejora de la calidad,” aseguran los autores.

El Dr. Harindra C. Wijeysundera, del Centro de Ciencias de la Salud Sunnybrook (Toronto, Canadá) y sus colegas analizaron 60.986 pacientes sometidos a una angiografía coronaria por sospecha de cardiopatía isquémica estable en 18 hospitales de Ontario (Canadá), entre octubre de 2008 y septiembre de 2011. La mitad de los pacientes (n = 31.726) presentaban cuadros de estenosis coronarias obstructivas (la prevalencia oscilaba entre el 37.3% y el 69.2% en los distintos hospitales) y >70% de los pacientes tomaban estatinas antes del angiograma.

En total, el 39.7% de los pacientes fueron clasificados como auto-derivados, oscilando entre el 4.8% y el 74.6% de los hospitales. Los médicos intervencionistas realizaron el 44.3% de los angiogramas; la mayoría fueron realizados en centros que realizaban todos los servicios (70.8%), el 16.9% en hospitales con laboratorios de cateterismo y el 12.3% en hospitales independientes con capacidad para realizar PCI.

Los pacientes sometidos a angiogramas, solo, en hospitales diagnósticos eran más propensos a someterse a pruebas preoperatorias (del 59.8% frente al 55.8% para todos los servicios). Además, los pacientes auto-derivados se habían sometido a menos pruebas funcionales antes de la angiografía que los pacientes no auto-derivados (del 52.9% frente al 56.9%), así como aquellos pacientes cuyos angiogramas fueron realizados por cardiólogos invasivos (52.2) y no por cardiólogos intervencionistas (57.8%).

Se observaron diferencias consistentes entre todos los grupos de médicos y hospitales en los índices de estenosis coronaria obstructiva, enfermedad severa y revascularización (tabla 1). Los factores no clínicos explicaron el 23.8% de la variación observada entre uno y otro hospital.

Tabla 1. Resultados No Ajustados^a

^a P < .001 para todas las comparativas.

Según el análisis multivariable, la auto-derivación (cociente de probabilidades-CP 0.89; IC del 95% 0.86-0.93) y los angiogramas llevados a cabo por médicos invasivos (CP 0.85; IC del 95% 0.81-0.90) se asociaron a una menor probabilidad de enfermedad obstructiva. La experiencia del propio operador, la edad y el género no fueron predictores importantes de EAC obstructiva, si bien el volumen anual por operador si tuvo que ver (CP 1.02 por cada 50 casos; IC del 95% 1.01-1.03). Por último, los angiogramas realizados en centros diagnósticos se asociaron a una menor probabilidad del 38% de revelar enfermedad obstructiva que los centros con todos los servicios (CP 0.62; IC del 95% 0.39-0.98).

Se Desconoce Cuáles son los Condicionantes/Desencadenantes de esta Variación

Aunque los investigadores reconocen que las razones que explicarían las discrepancias observadas no terminan de estar claras, sugieren que el acceso a pruebas preoperatorias, la formación y las expectativas podrían variar según el tipo de médico y hospital. Además, “no podemos descartar que incentivos económicos financieros pudieran jugar, también, un papel importante en las variaciones observadas, sobre todo, en lo que a la auto-derivación o volumen del operador se refiere,” aseguran, explicando que aunque Ontario tienen un sistema universal de atención sanitaria, “los médicos son remunerados en base a un servicio de pago y los centros reciben financiación tras llegar a determinados volúmenes operatorios específicos.”

El Dr. Wijeysundera y sus colegas también ponen de manifiesto varias limitaciones de su estudio. En primer lugar, como el mecanismo de derivación para las angiografías varía en los 18 hospitales del estudio, “existe la posibilidad de que los pacientes de mayor riesgo logren una reserva, preferente, con un médico intervencionista a través del coordinador que facilite la realización de la PCI en el mismo entorno,” aseguran. También hay una alta probabilidad de notificar los errores en cualquier estudio basado en un registro. Por último, “podría haber una lectura sistemática, por exceso o por defecto, de la severidad de la arteria coronaria por los propios grupos de médicos,” explican los autores.

En última instancia, entender las razones asociadas a distintos umbrales para la angiografía “debería de ser el centro de atención en la implementación de iniciativas para lograr un uso más eficiente de esta intervención invasiva,” concluyen, “lo cual se traducirá tanto en un ahorro de los costes como en una mejor atención para los pacientes ya que se elimina la exposición a los riesgos que acarrea la realización de pruebas innecesarias.”

Wijeysundera HC, Qiu F, Bennell MC, et al. Impact of system and physician factors on the detection of obstructive coronary disease with diagnostic angiography in stable ischemic heart disease. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio está financiado por los Institutos canadienses de Investigación Sanitaria, el Centro Cardíaco Schulich y el Instituto de Investigación Sunnybrook.
• El Dr. Wijeysundera dijo haber recibido el Premio al Científico Clínico Distinguido de la Fundación del Corazón y los Accidentes Cerebrovasculares de Canadá.

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