Los Fibroateromas de Casquete Fino Podrían Explicar los Malos Resultados PCI de los Pacientes Diabéticos

Después de someterse con éxito a una PCI (intervención coronaria percutánea), los pacientes que sufren un cuadro de SCA (síndrome coronario agudo) corren un riesgo mucho más alto de sufrir episodios cardíacos adversos, sobre todo episodios secundarios a lesiones no causantes, en presencia de, al menos, un fibroateroma de casquete fino (TCFA) identificado mediante IVUS (ecografía ultravascular), tal y como revela un análisis del estudio PROSPECT. No obstante, entre pacientes sin esta característica, los resultados son similares con independencia del estado diabético.

La presencia de un TCFA no tratado explica “hasta cierto punto el mal pronóstico de la cohorte diabética de alto riesgo,” tal y como aseguran el Dr. Elvin Kedhi (Isala Klinieken, Zwolle, Países Bajos) y sus colegas en un estudio publicado en Internet el pasado 29 de junio de 2016, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Imaging.

Según el Dr. Pedro Moreno (Hospital Mount Sinai, Nueva York, NY), que no participó en la investigación, el estudio supone una importante incorporación a la literatura médica sobre la controvertida hipótesis de la placa vulnerable, es decir, que las placas más propensas a romperse y provocar episodios pueden identificarse y, potencialmente, tratarse para evitar malos resultados.

El campo de las placas vulnerables no ha tenido una vida fácil ya que la selección de pacientes ha sido todo un reto, dijo a TCTMD. “Ciertamente es una especialidad prometedora, pero la selección ha de individualizarse y hacerse a medida en aquellos pacientes de alto riesgo que serán los que se beneficien de los posibles tratamientos antes de que la placa vulnerable evolucione en un episodio cardiovascular grave,” dijo.

Los principales hallazgos del estudio PROSPECT revelaron que ciertas características de la placa de alto riesgo identificadas mediante IVUS, incluida la morfología de los TCFA, se asociaron a un aumento de los episodios cardiovasculares, aunque estuvieron presentes, solo, en el 5% de la población del estudio, según Moreno.

El presente análisis es importante, dijo, en el sentido de que identifica a un subgrupo de riesgo muy alto de sufrir episodios: pacientes diabéticos con morfología TCFA.

Ya sabemos que los diabéticos tienen un mayor riesgo de sufrir episodios cardiovasculares y que necesitan tratamientos muy agresivos para controlar los factores de riesgo, pero antes de pasar a un abordaje del tratamiento basado en imágenes, este campo exige que se confirme la hipótesis de la placa vulnerable en estudios prospectivos, dijo Moreno.

El presente análisis “es generador de hipótesis y el mejor paso que podemos dar a partir de ahora es diseñar un ensayo aleatorizado en pacientes diabéticos con el suficiente potencial estadístico para poder ver si los tratamientos con stents liberadores de fármacos (SLF), andamiajes bioabsorbibles u otros son capaces de reducir la ocurrencia de episodios,” dijo.

La Importancia de los TCFA

PROSPECT inscribió a 697 pacientes con SCA (el 17.7% diabéticos) tras ser sometidos, estos, con éxito a una PCI sin complicaciones de todas las lesiones coronarias causantes evidentes angiográficamente. El presente análisis pretendió aclarar la contribución de la morfología de los TCFA al mayor riesgo descrito en pacientes diabéticos.

En un análisis no ajustado, el índice de MACE (episodios cardiovasculares adversos mayores) (muerte por causas cardíacas, paradas cardíacas, IM o rehospitalizaciones por angina inestable o progresiva) fue, como cabía de esperar, mayor en pacientes diabéticos que en pacientes no diabéticos (29.4% vs 18.8%; P = 0.01). Diferencia que se vio condicionada, principalmente, por un mayor índice de episodios debidos a lesiones no causantes (18.7% vs 10.4%; P = 0.02). Los hallazgos fueron similares un análisis de emparejamiento por puntuación de la propensión, si bien las diferencias en los MACE no causantes fueron irrelevantes desde el punto de vista estadístico, “probablemente por no contar este análisis con el potencial estadístico necesario,” explican los autores.

Entre pacientes diabéticos, aquellos con, al menos, un TCFA corrieron un mayor riesgo de MACE no causantes a los 3 años que aquellos sin ningún TCFA (27.8% vs 8.9%; CRI-cociente de riesgos instantáneos 3.56; IC del 95% 0.98-12.96; P = 0.04).

Los pacientes diabéticos sin TCFA corrieron un riesgo parecido de MACE no causantes que todos los pacientes no diabéticos (8.9%; CRI 1.09; IC del 95% 0.27-4.41) y que los pacientes no diabéticos que no tenían ningún TCFA (5.2%; CRI 1.69; IC del 95% 0.28-10.10).

Los autores aseguran que su trabajo amplía los resultados de un estudio anterior que reveló que los pacientes con frente a sin diabetes fueron más propensos a presentar, al menos, una lesión no causante con múltiples características de alto riesgo asociadas a futuros MACE no anticipados.

La Vulnerabilidad de Todo el Paciente

En un editorial acompañante, el Dr. Stephen Nicholls (Instituto para la Investigación Médica y la Salud del sur de Australia con sede en Adelaida, Australia) y sus colegas advierten que la heterogeneidad del riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos ha hecho que se investiguen diferentes fórmulas para intentar identificar a aquellos pacientes que más se beneficiarían de intervenciones intensivas.

“Éste es un campo en el que las imágenes de la pared arterial nos ofrecen una extraordinaria ya que nos permiten visualizar con total garantía la placa aterosclerótica presente dentro de un rango de territorios vasculares,” aseguran.

Los nuevos hallazgos “se suman al cuerpo de evidencias existente e interés en la idea de que las imágenes de la placa aterosclerótica podrían jugar un papel importante en la identificación de aquellos pacientes que deberían de recibir un tratamiento más intensivo,” aseguran Nicholls et al que añaden, no obstante, que “si las imágenes de la placa son, o no, capaces de identificar a aquellos pacientes más propensos a beneficiarse del uso de una intervención terapéutica más intensiva es algo que todavía está por ver.”

No obstante, a pesar del interés en la placa vulnerable, “cada vez se acepta más que no todos los episodios se deben a la rotura de la placa,” aseguran los editorialistas que apuntan a la erosión de la misma como otro posible mecanismo. También aseguran que pueden ocurrir episodios secundarios de lesiones que no cumplan los criterios de vulnerabilidad de la placa.

“Esto sigue reforzando la idea de que es la vulnerabilidad de todo el paciente y no de las lesiones individualmente, lo que probablemente deba ser tenido en cuenta tanto en la predicción de riesgos como en el triaje de pacientes que deban someterse a intervenciones adicionales,” sostienen.

“Si los indicadores de composición de la placa ofrecen, verdaderamente, una mayor predicción del riesgo muy por encima de los indicadores de carga de placa es algo que sigue siendo objeto de debate,” concluyen. “Hasta qué punto esto influye en los resultados cardiovasculares es algo que se ha estudiado poco en los ensayos clínicos prospectivos aleatorizados realizados hasta la fecha. Ha llegado el momento de que estos ensayos ofrezcan estos datos e informen mejor de cómo integrar las imágenes en nuestra práctica clínica.”

Nota: Dos de los autores del estudio son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

Fuentes:

• Kedhi E, Kennedy MW, Maehara A, et al. Impact of thin-cap fibroatheromas on unanticipated ischemic events in medically-treated patients with diabetes mellitus: insights from the PROSPECT study. JACC Cardiovasc Imaging. 2016;Epub ahead of print.
• Nicholls SJ, Andrews J, Psaltis PJ. Using imaging to identify the high-risk diabetic patient: are we any closer? JACC Cardiovasc Imaging. 2016;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Ni Kedhi ni Moreno declararon conflicto de interés alguno.
• Nicholls dijo ser investigador principal del Consejo Nacional de Salud e Investigación Médica de Australia, haber recibido apoyo para su investigación AstraZeneca, Cerenis, Novartis, Eli Lilly, Amgen, Resverlogix, InfraReDx, The Medicines Company, Sanofi-Regeneron y Anthera y ser consultor de AstraZeneca, Amgen, Eli Lilly, Pfizer, Merck, Takeda, Roche, CSL Behring, Boehringer Ingelheim y Sanofi-Regeneron.

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