Los Hallazgos avalan una Duración de la Terapia Antiplaquetaria Doble mayor que 3 Meses en Pacientes SCA

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La terapia antiplaquetaria doble que tiene una duración mayor de 3 meses ofrece una mayor protección frente a la muerte, los ACV y los reinfartos que una terapia de duración más corta en pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo (SCA), según hallazgos publicados en Internet el pasado 11 de octubre de 2013, previo a su edición impresa en el European Heart Journal.

Investigadores dirigidos por el Dr. Christoph Varenhorst, de la Universidad de Uppsala (Uppsala, Suecia), analizaron a 56.440 pacientes que habían sufrido un SCA inscritos en el registro SWEDENHEART a quienes se les prescribió terapia antiplaquetaria doble entre enero de 2006 y julio de 2010.

Los pacientes fueron divididos en grupos de tratamiento según el número de comprimidos de clopidogrel dispensados:

• 3 meses de tratamiento (84-100 comprimidos)
• > 3 meses de tratamiento (> 100 comprimidos)
• 6 meses de tratamiento (168-200 comprimidos)
• > 6 meses de tratamiento (> 200 comprimidos)

Mejores Resultados con Terapias Antiplaquetarias Dobles Más Largas

Durante la hospitalización índice, la incidencia de ACV, trombosis del stent y reinfarto fue baja en todos los grupos. Cuando se calcularon el índice de comorbilidad Charlson y la puntuación de riesgo hemorrágico REACH, las diferencias absolutas observadas fueron pequeñas, siendo los pacientes tratados durante más tiempo más propensos a tener un riesgo de comorbilidades y hemorrágico más alto.

El punto final combinado (definido como mortalidad por todas las causas, ACV o reinfarto) ocurrió en 654 pacientes en el grupo que recibió la terapia antiplaquetaria doble > 3 meses, comparado con 858 pacientes del gruppo que recibió la terapia durante 3 meses (P < 0.0001). Además, el beneficio de una terapia más larga se mantuvo para el subgrupo de pacientes revascularizados en el episodio índice, no así para aquellos que no fueron revascularizados (tabla 1).

Tabla 1. Muerte, Reinfartos y ACV

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos

Se observaron resultados similares cuando se comparó a pacientes tratatos con la terapia durante 6 meses con pacientes tratados durante más de 6 meses.

Para el reinfarto, el tratamiento con una terapia antiplaquetaria doble > 3 meses se asoció a un índice de episodios más bajo que el tratamiento de 3 meses de duración (CRI ajustado 0.83; IC del 95% 0.70-0.98; P = 0.03). No obstante, para cada punto final de mortalidad por todas las causas y ACV, no se observó diferencia alguna.

El riesgo de hemorragias fue más alto en aquellos grupos en los que la duración del tratamiento fue más larga (>3 frente a 3 meses CRI ajustado 1.56; IC del 95% 1.18-2.017; P = 0.0018). Las hemorragias descritas se clasificaron, habitualmente, como gastrointestinales (76.1%), intracraneales (12.9%) o anemias posthemorrágicas no específicas (10.3%). La incidencia calculada de las hemorragias fue de 11 episodios por cada 1.000 personas-años en el grupo que recibió el curso más largo de terapia antiplaquetaria doble frente a 8 episodios por cada 1.000 personas-años en el que recibió la terapia durante 3 meses.

El Asunto de la Terapia Más Corta sigue Sin estar Claro

“No podemos excluir la posibilidad de que factores asociados a una duración más larga de la terapia antiplaquetaria doble, como por ejemplo una nueva revascularización, también contribuyan a un mayor riesgo hemorrágico del grupo a tratamiento durante > 3 meses,” explicaron el Dr. Varenhost y sus colegas. “A pesar de ajustar por puntuaciones de la propensión incluido un número alto de variables, la posibilidd sigue siendo que los grupos a tratamiento fueron distintos debido a diferentes factores de confusión. En cualquier caso, las conclusiones de nuestro estudio están reforzadas por el hecho de que la recopilación de datos fue independiente tanto del tratamiento como de los resultados.”

Según los autores del estudio, aunque distintos ensayos independientes si bien moderadamente extensos han sugerido que una duración de la terapia más corta tras la implantación de un stent podría ser tan beneficiosa como una duración más larga, el limitado tamaño de la muestra así como la inclusión de pacientes, básicamente, de alto riesgo con índices de episodios bajos en estos ensayos levantó dudas sobre la seguridad de la terapia antiplaquetaria doble a corto plazo.

Tres extensos ensayos aleatorizados están estudiando ahora esta cuestión, aseguran, y podrían ofrecernos más datos prácticos. Estos ensayos (ISAR-SAFE, OPTIMIZE y DAPT) están intentando superar las limitaciones de anteriores ensayos al utilizar poblaciónes más amplias del mundo real tratadas con distintos tipos de stents liberadores de fármacos (SLF), concluyen los autores.

No obstante, en entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Jeffrey W. Moses, del Centro Médico de la Universidad de Columbia/Centro Médico Weill Cornell(Nueva York, NY), dijo que los autores del estudio “se están haciendo un lío” con su mensaje.

“Estos 3 ensayos son todos ensayos de stents, y hablamos de SLF, lo cual es irrelevante para la población estudiada,” dijo. “Ponen a pacientes que han sufrifo un SCA juntos sin darnos información desglosada sobre el tipo de stents utilizados, así que cualquier información de estos estudios no va a responder a la duda general que tenemos sobre la duración de la terapia antiplaquetaria doble.”

Aproximadamente el 35% de los pacientes del estudio no recibieron un stent.

“Lo que creo que consigue este estudio es reforzar el mensaje de que en la práctica contemporánea, un curso más largo de terapia antiplaquetaria doble se asoció a mejores resultados en pacientes víctimas de un SCA,” concluyó el Dr. Moses.

Detalles del Estudio

Las características basales fueron similares entre los grupos. Los fármacos en curso fueron los típicos en una población SCA contemporánea, permaneciendo más del 90% de los pacientes a tratamiento con beta-bloqueadores y estatinas, más del 80% con inhibidores de la ECA y, aproximadamente, el 40% con inhibidores de la bomba de protones.

Varenhorst C, Jensevik K, Jernberg T, et al. Duration of dual antiplatelet treatment with clopidogrel and aspirin in patients with acute coronary syndrome. Eur Heart J. 2013;Epub ahead of print.

Declaración:

• El Dr. Varenhorst dijo haber recibido una subvención institucional de AstraZeneca así como honorarios/remuneraciones por su labor de consultor y como miembro del panel de conferenciantes de AstraZeneca, Daiichi Sankyo, Eli Lilly y The Medicines Company.

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