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Investigadores dirigidos por el Dr. Sergio Leonardi, del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), analizaron el riesgo de mortalidad asociado a los IM operatorios y espontáneos en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) sin elevación del segmento ST (NSTE) que fueron sometidos a una intervención coronaria percutánea (PCI) en 2 ensayos aleatorizados que inscribieron a casi 20.000 pacientes:

• EARLY-ACS (n = 5.559), que evaluó el uso precoz del inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIb, eptifibatide
• SYNERGY (n = 4.700), que comparó la anticoagulación con enoxaparina frente a heparina no fraccionada

En total, 9.087 pacietes cuyos datos completos se conocían fueron incluidos en el análisis. El IM operatorio se definió con una nivel CK-MB, como mínimo, 3 veces por encima del límite superior de la normalidad (LSN) y, al menos, un 50% más alto que los niveles preoperatorios si estos excedían el LSN. El IM espontáneo se definió como una elevación de CK-MB 2 veces por encima del LSN.

Por lo general, la mortalidad al cabo de 1 año fue de casi el 4.6%. El conjunto de datos incluyó 773 IM operatorios y 239 IM espontáneos que cumplieron los criterios del estudio; 28 pacientes sufrieron ambos tipos de IM. La inmensa mayoría (96.5%) de los IM operatorios ocurrieron a las 24 hrs. de haberse sometido a la PCI, mientras el tiempo medio transcurrido desde la intervención hasta la ocurrencia del IM espontáneo fue de 2 días (rango intercuartil, 1-5 días).

El Riesgo de Mortalidad es Más Alto con el IM Espontáneo

Tras ajustar por las características basales, el riesgo del punto final primario de mortalidad al cabo de 1 año (excluídas las primeras 24 hrs. tras la PCI) fue mucho mayor para el IM espontáneo que para el IM operatorio, tanto en la cohorte SYNERGY como en la EARLY-ACS, así como en en análisis combinado (tabla 1).

Tabla 1. Relación entre la Definición de IM y el Riesgo de Mortalidad al cabo de 1 Año

^a Limitado a CK-MB el doble del LSN.
 Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos.

Al aumentar incrementalmente el cociente de CK-MB máximo al LSN para el IM operatorio, los investigadores determinaron que el umbral en el que el riesgo de mortalidad al cabo de 1 año para el IM operatorio se equipararía al IM espontáneo era de 27.7 veces el LSN (IC del 95% 13.9 -58.4) en el conjunto de datos combinados. El nivel exigido para alcanzar la equiponderación fue más alto en la cohorte SYNERGY (57.9 veces; IC del 95% 17.9-63.6 veces) que en la cohorte EARLY-ACS (17.7 veces; IC del 95% 4.1-23.9 veces usando la definición de IM espontáneo de CK-MB dos veces el LSN que fue común a ambos ensayos).

Sólo 49 (6.3%) de los 773 IM operatorios alcanzaron el umbral de 27.7 veces el LSN.

Compensando y Equilibrando las Necesidades

Un punto final del ensayo que incluye tanto IM operatorios como espontáneos combina episodios heterogéneos con pronósticos muy distintos, observan los autores.

“Esto es algo que preocupa, especialmente, para intervenciones que, se espera, tengan efectos distintos sobre los IM espontáneos y sobre los IM operatorios tal como una estrategia invasiva precoz comparada con el manejo conservador de pacientes que han sufrido un SCA NSTE,” aseguran. “En esta situación, un efecto positivo sobre el IM espontáneo asociado a una estrategia invasiva precoz podría verse oscurecido por un IM operatorio más común y menos relevante a nivel pronóstico, lo cual sugiere la necesidad de un análisis por separado que permita sopesar los efectos de tratamientos experimentales de estos puntos finales de IM o, alternativamente, considerar el uso de grados más altos de elevación de CK-MB para los IM operatorios.”

En el diseño del ensayo clínico, la principal ventaja de los resultados compuestos es el aumento en la capacidad estadística gracias a un mayor número de episodios de punto final, advierten el Dr. Leonardi y sus colegas. Aunque es deseable maximizar la homogeneidad pronóstica, el notable descenso de los IM operatorios provocado por un aumento del listón enzimático ocasiona verdaderos retos logísticos tales como un mayor tamaño de la muestra y/o duración del estudio.

De ahí, concluyen, que el “umbral ideal para el IM operatorio debería de equilibrar los objetivos de homogeneidad pronóstica y relevancia clínica, maximizando, así, los puntos finales.”

Declaraciones:

• El presente estudio está financiado por Merck. El ensayo EARLY-ACS está financiado por Schering-Plough y el ensayo SYNERGY por Sanofi-Aventis.
• El Dr. Leonardi no declaró conflicto de interés económico alguno.

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