Los Índices de PCI para los IAM son Más Bajos en aquellos Estados que Facilitan Información

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En los estados que hacen pública la información que tienen sobre los resultados de intervenciones coronarias percutáneas (PCI), los índices de PCI para el infarto agudo de miocardio (IAM) son más bajos que en loa estados que no hacen pública dicha información, según un amplio estudio observacional publicado el pasado 10 de octubre de 2012 en el Journal of the American Medical Association. No obstante, este estado informativo no influyó en la mortalidad a corto ni a largo plazo, según los hallazgos.

La Dra. Karen E. Joynt, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Massachusetts) y sus colegas analizaron retrospectivamente datos de Medicare de pacientes tratados por cuadros de IAM, entre 2002 y 2010 en 3 estados que hacían pública su información sobre los resultados de las PCI (n = 49.660; Massachusetts, Pennsylvania y Nueva York) y en 7 estados de la misma región que no facilitaban dicha información (n = 48.142; Maine, Vermont, New Hampshire, Connecticut, Rhode Island, Maryland y Delaware).

Menos PCI con Información Pública

En 2010, los pacientes hospitalizados en estados que hacían pública su información fueron menos propensos a someterse a una PCI que aquellos pacientes de estados que no facilitaban información alguna. La diferencia fue más pronunciada en los subgrupos de pacientes con cuadros de STEMI (n = 6.708) y shock cardiogénico o parada cardíaca (n = 2.194; P < 0.001 para la interacción), aunque irrelevante en la cohorte STEMI (tabla 1).

Tabla 1. Índices de PCI para el IAM: Estados que Facilitaron Información y Estados que No

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades

Se observaron patrones similares para la probabilidad de cateterización. Por otro lado, tras el ajuste no se observó diferencia alguna en los índices de CABG entre los estados que facilitaron información y los que no (CP ajustado 1.01; IC del 95% 0.80-1.26; P = 0.95).

En total, la mortalidad al cabo de 30 días no varió entre los estados que facilitaron información y los que no lo hicieron (CP ajustado 1.08; 95% CI 0.96-1.20; P = 0.20). No obstante, la mortalidad fue más alta en el subgrupo STEMI en los estados que sí facilitaron información (CP ajustado 1.35; IC del 95% 1.10-1.66; P = 0.004).

Como Massachussets ha sido el único estado que ha empezado a hacer pública esta información en los últimos tiempos, los investigadores analizaron a estos pacientes aisladamente. Antes de que el estado empezase a facilitar información en el año 2005, los pacientes de Massachusetts tenían índices de PCI similares a los de pacientes de estados que no facilitaban información alguna. Sin embargo, este patrón empezó a cambiar en 2005 y en 2010 los pacientes de Massachusetts eran menos propensos a someterse a una PCI que los pacientes de estados no informativos (CP ajustado 0.81; IC del 95% 0.47-1.38; P = 0.03).

Decisiones Difíciles

Una declarada defensora de este sistema de información, la Dra. Joynt dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que tratar a los pacientes que sufren un cuadro de IAM pone a los médicos en una “situación incómoda” porque “requiere que todo el hospital atienda a dicha persona…aunque solo es el intervencionista el que tiene que tomar la decisión de lo que se va a hacer con dicho paciente. En ocasiones realizando estas intervenciones dañamos al paciente y en otras abusamos de dicha intervención.”

Según esta perspectiva, dijo que el hecho de que los índices de PCI descendiesen tras la introducción de este sistema de información podría ser algo positivo. “Probablemente hizo que la gente prestara más atención a lo que hacía,” sugirió, añadiendo que en algunos casos, no realizar las intervenciones, probablemente, “no fue la decision más adecuada.”

Yendo un paso más allá, los estados deberían llevar un mejor control de la adecuidad de las PCI, sugirió. También sería buena idea llevar un cierto control del índice de PCI para pacientes con IAM así como del índice que usan los hospitales para aceptar a pacientes muy enfermos. Además, añadió la Dra. Joynt, quizá debamos cambiar el modelo de ajuste de riesgos para que los hospitales se atribuyan el “mérito” por tratar a tales pacientes.

“Tiene que haber algún sitio que se ocupe de los más enfermos entre los enfermos y no queremos que ningún hospital se sienta como si fuera el último recurso disponible,” dijo la Dra. Joynt.

‘Consecuencias Inintencionadas’ Confirmadas

“El mayor valor de este estudio es que accediendo a datos de Medicare, los autores han sido capaces de incluir a todos los pacientes que sufrieron un IAM, incluyendo así en el denominador a todos los pacientes aptos para someterse a una PCI y, por lo tanto, valorando la relación existente entre información pública y mortalidad a los 30 días,” asegura en un editorial que acompaña al estudio el Dr. Mauro Moscucci, de la Facultad de Medicina Miller de la Universidad de Miami (Miami, FL),

Los similares índices CABG son “tranquilizadores,” añadió, porque “sugieren que los índices más bajos de PCI de los estados que hicieron pública su información no fueron atribuibles al cambio de PCI a CABG y no avalan un mayor uso inadecuado de las PCI como alternativa a la CABG en los estados que no fueron informativos.”

Como la PCI ofrece un gran beneficio a pacientes que han sufrido un cuadro de IAM acompañado de shock cardiogénico, la posible denegación de atención para estos pacientes podría tener un “efecto enfriador,” asegura el Dr. Moscucci, aunque añade que los similares índices de mortalidad a los 30 días “mitigan esta preocupación.”

Suguere varias posibles explicaciones para los índices de mortalidad observados entre pacientes sometidos y no sometidos a PCI. Estos incluyen valorar la futilidad de la intervención en pacientes con múltiples comorbididades, una mejor atención resultante en mejores resultados que compensen los efectos secundarios de no realizar una PCI en pacientes de alto riesgo y la práctica de ‘codificar,’ o delinear las complicaciones en grado máximo en estados que hicieron pública su información.

El estudio “confirma la posibilidad de consecuencias inintencionadas derivadas de hacer pública esta información, aunque subraya su relación con (o la falta de relación con) los resultados clínicos,” concluye el Dr. Moscucci. “Además, estos hallazgos podrían ser la punta de lanza de unas intervenciones que, aunque percibidas como adecuadas según los actuales criterios de uso, podrían no dar beneficios añadidos en pacientes seleccionados.”

Codificando Aguas Turbulentas

El Dr. Morton J. Kern, MD, de la Universidad de California, Irvine (Irvine, CA), dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que el estudio confirma lo que la gente piensa, que los hospitals son muy conservadores sobre quién puede someterse a una PCI en un intento por mantener bajos sus índices de mortalidad. Dijo que observa esta práctica en su propio centro. Hacer pública la información “influye en cómo los médicos tratan a los pacientes, y yo creo que, en última instancia, esto es lo que el estudio pretende transmitir,” dijo.

Aún así, el Dr. Kern dijo, “por el mero hecho de informar no se obtienen mejores resultados y por el mero hecho de no informar tampoco se obtienen peores resultados. Probablemente esta cuestión de la información debe centrarse en el tipo de intervención para uno u otro paciente para poder, luego, comparar manzanas con manzanas.”

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Jeffrey W. Moses, del Centro Médico de la Universidad de Columbia/Centro Médico Weill Cornell (Nueva York, NY), fue de la misma opinión.

“No se puede comparar la mortalidad aguda de los STEMI con la PCI con la mortalidad aguda de los NSTEMI con la PCI. El tiempo corre y la magnitud es distinta,” dijo. “Así que aquí hay un argumento engañoso en que los resultados son distintos.”

Además, el Dr. Moses dijo, que la cuestión es “importantísima.” Aunque la práctica “no es deshonesta,” continuó, insiste en capturar más comorbididades para contribuir a los modelos de ajuste del riesgo “porque, obviamente quieres presentar a la población más enferma que tengas para que te salgan, en teoría, los mejores resultados,” lo cual es mucho menos probable que ocurra en un estado en el que no se facilita información alguna, añadió.

La Dra. Joynt coincidió en que hay incentivos para los hospitales de estados que hacen pública su información, pero dijo que la cuestión es difícil de estudiar. No obstante, esta información pública “es algo así como un círculo vicioso porque queremos que los hospitales codifiquen de forma lo bastante agresiva como para que podamos capturar las diferencias en la enfermedad pero no queremos que sobre-codifiquen porque entonces les estamos privando de su capacidad de valorar quién está enfermo y quién no.”

2. Moscucci M. Public reporting of PCI outcomes and quality of care: One step forward and new questions raised. JAMA. 2012;308:1478-1479.

Declaraciones:

• Los Dres. Joynt, Kern y Moses no declararon conflicto de interés económico alguno.
• El Dr. Moscucci dijo ser consultor de Avalere Health, Mclaren Regional Medical System, Navigant Consulting, Perseus, Sparrow Hospital y de la Universidad de Michigan; haber recibido honorarios del Centro Médico Dartmouth-Hitchcock y derechos de autor de un libro de parte de Lippincott.

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