La probabilidad de rotura de aneurismas aórticos abdominales (AAA) grandes no tratados en pacientes no aptos para ser sometidos a reparación electiva es más baja que lo que indicaba la literatura médica hasta ahora, según un meta análisis publicado en Internet el pasado 4 de febrero de 2015, previo a su edición impresa en el Journal of Vascular Surgery. Aunque el riesgo de fallecer por una rotura sigue siendo alto en esta población, es menor que el riesgo de morir por otras causas.

Tras una revisión de la literatura médica en enero de 2014, investigadores dirigidos por el Dr. Christopher P. Twine, del Hospital Royal Gwent (Newport, Gales), recopilaron datos de 11 estudios, 10 observaciones y 1 ensayo clínico aleatorizado, de 1.514 pacientes con 347 AAA roturas. Solo 2 de los estudios se publicaron durante la pasada década.

La autopsia para confirmar la causas de la muerte no fue rutinaria en ningún estudio. No obstante, 6 estudios utilizaron la oficina nacional de estadística o una organización equivalente, y los historiales hospitalarios o bases de datos mantenidas por los coordinadores del estudio se utilizaron en todos los casos. Dos estudios dieron una notable preferencia a participantes varones.

La decisión de que los pacientes no eran aptos para ser sometidos a la intervención la tomó, únicamente, el cirujano en 4 estudios, la opinión selectiva de un anestesiólogo o más investigaciones en 5 estudios y a través de una valoración combinada médico y anestesista en 1 estudio (el método seguido no se indicó en 1 estudio). Un ensayo utilizó la prueba de estrés dinámico y 1 prueba de ejercicio cardiopulmonar para informar la decisión.

La incidencia general de rotura entre los distintos estudios fue del 2.6% al 7.9% al año. Según los autores, este rango, probablemente refleje las diferencias de tamaño de los AAA ya que los estudios con una mayor proporción de aneurismas arrojaron índices de rotura más bajos; cuando los índices de rotura fueron estratificados según el tamaño del AAA, se observó mucha menos heterogeneidad.

El Riesgo de Rotura Aumenta cuanto Mayor es el Tamaño del AAA

La incidencia total anual de rotura en pacientes con un AAA > 5.5 cm fue del 5.3% (IC del 95% 3.1-7.5), si bien este índice fue proporcional a la longitud del AAA:

• Del 3.5% para 5.5-6.0 cm
• Del 4.1% para 6.1-7.0 cm
• Del 6.3% para > 7.0 cm

Los índices son acumulativos, el riesgo de rotura a 10 años en pacientes con un AAA de, por ejemplo, 7.5-cm sería del 63%.

La reparación de emergencia se propuso en el 32% de los pacientes no aptos para ser sometidos a la reparación electiva del AAA, estando la mortalidad perioperatoria de este grupo en torno al 58%.

El riesgo de mortalidad de un AAA grande roto fue menos de la mitad que de cualquier otra causa durante los períodos de estudio combinados (del 19% frente al 42%; P < .001), persistiendo esta diferencia en todas las longitudes del AAA (tabla 1).

Tabla 1. Riesgo de Mortalidad derivado de Roturas frente a Otras Causas por Año, según Longitud de la AAA

“Los índices de rotura de los AAA grandes no tratados en pacientes no aptos para ser sometidos a reparación quirúrgica fueron más bajos de lo esperado y parecen descender con el paso del tiempo,” aseguran los autores. Y aunque a menos de la 1/3 parte de los pacientes con roturas se les ofreció la intervención, el 42% de los que fueron sometidos a cirugía sobrevivieron al período postoperatorio.

Tratamiento

Los investigadores apuntan a “cambios importantes” en el tratamiento desde principios de la década de 1990. “Hay una mayor concienciación y uso del mejor tratamiento médico, incluidos antiplaquetarios, estatinas y tratamientos modificadores de los factores de riesgo,” aseguran. “Además, se ha operado un cambio hacia el uso de la reparación endovascular, que acarrea una mortalidad postoperatoria muy baja y que podría, incluso, realizarse percutáneamente bajo anestesia local. Una combinación de estos factores podría explicar las tendencias observadas con el paso del tiempo.

El debate continua en torno al uso de la reparación endovascular en pacientes no aptos médicamente a pesar del hallazgo de ningún beneficio en la supervivencia del ensayo EVAR 2, aseguran el Dr. Twine y sus colegas, que advierten que el ensayo está plagado de un alto índice de cruzamiento entre los distintos brazos.

Además, la incertidumbre que rodea a cómo son considerados no aptos muchos pacientes para ser sometidos a reparación del aneurisma endovascular mediante cirugía (EVAR) confunde la interpretación de los actuales resultados y “quiere decir que podría estar aplicándose, solo, a aquellos pacientes ‘menos aptos’. La definición de ‘no apto’ ha cambiado con la intervención EVAR y, como resultado, el hecho de que los índices de rotura podrían haberse reducido es algo que perece la pena destacar,” aseguran.

Los autores reconocen que el meta análisis, probablemente, subestime los índices de rotura por varias razones:

• Por la falta de datos post-mortem
• Porque los índices de abandono fueron altos en algunos ensayos
• Porque los AAA rotos podrían haberse pasado por alto en el diagnóstico
• Por el índice anual de disolución en estudios con seguimientos más largos ya que las roturas solían ocurrir precozmente

Otra posible distorsión de este panorama, el uso de fármacos modificadores de los factores de riesgo o las comprobaciones de la adherencia a los mismos, no se reportaron. Y pocos estudios realizaron escaneos de monitorizaciones de seguimiento, por eso las roturas podrían haber sobrevenido en AAA de mayor tamaño del atribuido.

Los Datos Ayudan a Poner el Riesgo en Perspectiva

Los hallazgos quieren decir que los equipos multidisciplinares que niegan la reparación de pacientes en 5.5 cm por considerarlos no aptos a la cirugía “resultan tranquilizadores para los pacientes en el sentido de que su riesgo de rotura, del 3.5% al año, probablemente sea menor de lo esperado,” aseguran los autores. “Una monitorización continuada y reconsiderar la reparación cuando aumenta el tamaño del aneurisma podrían valer la pena.”

Además, el hecho de que el abandono por causas no-AAA sigue siendo alta en este grupo también debería de ser un factor a tener en cuenta en el cálculo del coeficiente riesgo-beneficios, aseguran.

Además, la negativa a realizar una reparación electiva no excluye, necesariamente, las reparaciones de emergencia que tienen éxito, aseguran el Dr. Twine y sus colegas que explican que “por eso debería de realizarse un debate sincero y documentado sobre esta decisión aislado del hecho de negar al paciente la reparación electiva.”

Concluyen que “se necesitan datos poblacionales grandes más sólidos que nos den, también, buenos diagnósticos post-mortem u hospitalarios de los AAA rotos.”

Parkinson F, Ferguson S, Lewis P, et al. Rupture rates of untreated large abdominal aortic aneurysms in patients unfit for elective repair. J Vasc Surg. 2015;Epub ahead of print.

Declaración:

• El Dr. Twine no declaró conflicto de interés alguno.

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