Los Niveles Altos de Troponina T Pronostican Malos Resultados en Pacientes Con Diabetes Tipo 2 y Cardiopatía Estable
En pacientes
con diabetes tipo 2 y cardiopatía isquémica estable, presentar niveles
anormalmente altos de troponina T cardíaca suele ser normal y pronostica un
mayor riesgo de resultados adversos, según un estudio auxiliar del ensayo BAIRD
2D publicado en el número del pasado 13 de agosto de 2015 en el New England Journal of Medicine. Estos
pacientes de riesgo alto no extraen, no obstante, beneficio alguno de una
pronta revascularización comparado con el tratamiento médico intensivo.
El Mensaje Según los editorialistas, los resultados del estudio tienen implicaciones tanto para el manejo de la cardiopatía isquémica estable como para la futura evaluación de tratamientos. |
“Estos resultados, cuando se ponen en el contexto de otros ensayos de pacientes con cuadros de angina estable crónica, subrayan la importancia de hacer una historia detallada para poder distinguir la cardiopatía coronaria estable de la inestable y avalar el uso del tratamiento médico inicial como un primer abordaje razonable en pacientes sin EAC (enfermedad arterial coronaria), tal y como aseguran el Dr. Brendan M. Everett, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Boston, MA) y sus colegas.
BARI 2D inscribió a pacientes con diabetes tipo 2 y cardiopatía isquémica estable con síntomas leves o sin síntomas de angina candidatos a ser sometidos a una intervención CABG (bypass aortocoronario con injerto) o PCI (intervención coronaria percutánea) que fueron aleatorizados a recibir revascularización inicial más tratamiento médico intensivo o, solo, tratamiento médico. Los principales resultados revelaron que el índice de mortalidad cardiovascular, IM o ACV (el punto final compuesto primario) no varió entre los dos grupos a los 5 años.
El nuevo análisis incluye a los 2.285 pacientes cuyos niveles de troponina T fueron calculados, con éxito, a nivel basal, utilizando para ello una prueba de electroluminiscencia de alta sensibilidad. Casi todos los pacientes (99.6%) presentaban niveles detectables de troponina (≥ 3 ng/L) y el 39.3% niveles anómalos (≥ 14 ng/L). Los niveles medios de troponina no variaron entre el grupo revascularizado y el grupo de control (11.7 frente a 11.6 ng/L; P = .41).
Niveles Altos asociados al Riesgo de Mortalidad a 5 Años
Tras cinco años de seguimiento, los pacientes con niveles basales anómalos de troponina arrojaron índices más altos tanto del punto final compuesto primario como de varios resultados secundarios. Estas diferencias se mantuvieron tras ajustar por factores de riesgo cardiovascular, antecedentes de IM, antecedentes de insuficiencia cardíaca, severidad de la diabetes, función renal, anomalías electrocardiográficas, proporción de miocardio suministrado por las arterias coronarias enfermas, número de lesiones coronarias y fracción de eyección anómala (tabla 1).
Tabla 1. Resultados a los 5 Años según Niveles Basales de Troponina T
|
< 14 ng/L (n = 1,388) |
≥ 14 ng/L (n = 897) |
CRI Ajustado (IC de l95%) |
Muerte Cardiovascular, IM o ACV |
12.9% |
27.1% |
1.85 (1.48-2.32) |
Muerte Cardiovascular |
3.5% |
10.9% |
2.23 (1.50-3.32) |
IM |
9.2% |
18.7% |
1.74 (1.32-2.28) |
Mortalidad por Todas las Causas |
7.1% |
19.6% |
2.16 (1.65-2.82) |
Insuficiencia Cardíaca |
11.1% |
25.7% |
1.73 (1.37-2.19) |
Mortalidad por Todas las Causas, IM, ACV o Insuficiencia Cardíaca |
22.2% |
45.0% |
1.84 (1.56-2.17) |
Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos.
Nuevos ajustes por los niveles de pro-BNP transformados logarítmicamente minimizaron el riesgo de sufrir episodios adversos para pacientes con niveles altos de troponina T, si bien estas relaciones siguieron siendo importantes.
Entre aquellos pacientes con niveles basales anómalos de troponina, la revascularización inicial no se asoció a un descenso del punto final compuesto primario (CRI 0.96; IC del 95% CI 0.74-1.25), observándose hallazgos similares tanto en la cohorte general como en aquellos con niveles normales de troponina a nivel basal.
En un análisis de pacientes en quienes se tomaron los niveles de troponina en ambos momentos, se observó un tímido aumento de los niveles de troponina entre el momento inicial y al cabo de un año (media del 3.4%; P < .001), no observándose diferencia alguna entre el brazo revascularizado y el brazo de control.
La mayoría de los pacientes (86.4%) presentaba niveles de troponina T que aumentaron o descendieron en un 25% o menos entre los niveles basales y los niveles al cabo de un año, si bien entre el 6.7% y 6.9% de los pacientes experimentaron subidas o bajadas de estos niveles por encima del 25%, respectivamente. Comparados con las variaciones de troponina del 25% o menos durante el primer año, tanto los niveles basales anómalos de troponina T (CRI-cociente de riesgos instantáneos 1.71; IC del 95% 1.28-2.27) como las subidas por encima del 25% (CRI 1.82; IC del 95% 1.18-2.80) predijeron, independientemente, un mayor riesgo del punto final compuesto primario.
La Troponina T es un ‘Potente Marcador Pronóstico’
Investigaciones anteriores han revelado que los niveles de troponina cardíaca se asocian al pronóstico en pacientes víctimas de SCA (síndrome coronario agudo) e identifican a aquellos pacientes que pueden beneficiarse de una estrategia invasiva precoz, según los autores.
Ahora, los hallazgos de este estudio sugieren “que la concentración de troponina T cardíaca de alta sensibilidad es un potente marcador pronóstico en pacientes con diabetes tipo 2 y cardiopatía isquémica estable,” aseguran, advirtiendo que todos los pacientes estaban a tratamiento médico intensivo que resultó en importantes descensos a nivel clínico de los niveles de presión arterial, triglicéridos y hemoglobina glicada.
El hecho de que no se observara beneficio alguno derivado de una pronta revascularización contrasta con los hallazgos de la población SCA, aseguran, añadiendo que “las concentraciones circulantes de troponina T cardíaca observadas en el ensayo BARI 2D, no obstante, fueron mucho mejores que las descritas en pacientes víctimas de SCA.”
En un editorial acompañante, los Dres. Chiara Melloni y Matthew T. Roe, ambos del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), aseguran que los hallazgos tienen implicaciones en el manejo de la cardiopatía isquémica estable así como en la futura evaluación de los tratamientos.
En primer lugar, aseguran, necesitamos realizar nuevas investigaciones que nos aclaren si los umbrales para determinar la necrosis miocárdica definitiva con pruebas de troponina de alta sensibilidad son comparables en pacientes con sospecha de SCA y en aquellos con enfermedad estable.
En segundo lugar, los niveles altos de troponina podrían considerarse como “un factor que se utilizó para especificar los criterios de inclusión a fin de que los ensayos clínicos mejoraran los índices de episodios en una población aleatorizada,” añaden.
En tercer lugar, “hemos de investigar los mecanismos patofisiológicos que podrían contribuir a los valores altos de troponina observados en pacientes con cardiopatía isquémica estable con el uso de estudios de imágenes cardiovasculares tales como imágenes por resonancia magnética o técnicas para la obtención de imágenes de placas ateroscleróticas, así como con el uso de biomarcadores que reflejen la actividad del sistema de plaquetas y coagulación,” aseguran.
Y por último, concluyen los Dres. Melloni y Roe, futuros estudios deberían de entrar a valorar si los pacientes con enfermedad estable y niveles altos de troponina se benefician más de tratamientos recomendados tales como fármacos antiplaquetarios y estatinas.
Fuentes:
1. Everett BM,
Brooks MM, Vlachos HEA, et al. Troponin and cardiac events in stable ischemic
heart disease and diabetes. N Engl J Med.
2015;373:610-620.
2. Melloni C,
Roe MT. Cardiac troponin and risk stratification in ischemic heart disease
[editorial]. N Engl J Med.
2015;373:672-674.
Declaraciones:
- Este estudio viene avalado por el Instituto Nacional norteamericano del Corazón, del Pulmón y la Sangre, así como por el Instituto Nacional norteamericano de la Diabetes y las Patologías Digestivas y Renales y está esponsorizado por una subvención en materia de investigación de Roche Diagnostics.
- El Dr. Everett dijo haber recibido subvenciones de Novartis y Roche y honorarios de Genzyme por su pertenencia a un comité de episodios clínicos.
- El Dr. Roe dijo haber recibido subvenciones de Daiichi Sankyo, Eli Lilly, la Fundación de Hipercolesterolemia Familiar, Janssen, KAI Pharmaceuticals y Sanofi-Aventis y honorarios personales de Amgen, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, Elsevier Publishers, Janssen, Merck, PriMed y Regeneron.
- El Dr. Melloni no declaró conflicto de interés alguno.
Artículos Relacionados:
Todd Neale is the Associate News Editor for TCTMD and a Senior Medical Journalist. He got his start in journalism at …
Read Full Bio
Comments