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Una reciente oleada de anticoagulantes orales está abriendo el camino hacia una mejor prevención del accidente cerebrovascular (ACV) en pacientes que padecen fibrilación auricular (FA), tal y como se desprende de un meta-análisis publicado en Internet el pasado 27 de abril de 2012, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology. El apixaban, el dabigatran y el rivaroxaban minimizan las probabilidades de hemorragia intracraneal y parecen ser una prometedora alternativa a la warfarina.

Investigadores dirigidos por el profesor Dr. Corey S. Miller, de la Universidad McGill (Montreal, Canadá) reunieron los resultados de 3 ensayos aleatorizados de un total de 44.563 pacientes:

• El ARISTOTLE: apixaban (n = 9.120; 5 mg 2 veces/día, o 2,5 mg 2 veces/día) frente a  warfarina (n = 9.081)
• El RE-LY: dabigatrn (n = 6.076; 110 mg o 150 mg 2 veces/día) frente a warfarina (n = 6.022)
• El ROCKET AF: rivaroxaban (n = 7.131; 20 mg/día) frente a warfarina (n = 7.133)

Menos ACV y Hemorragias Intracraneales

Se descubrió que todos los fármacos nuevos fueron, como mínimo, no inferiores a la warfarina para el punto final compuesto de ACV (incluido el ACV hemorrágico) y el embolismo sistémico. El ARISTOTLE y el RE-LY, además, demostraron la superioridad del apixaban y del dabigatran con respecto a la warfarina en dicho punto final (gráfico 1).

Gráfico 1. Todos los ACV y Embolismos Sistémicos: Fármacos Individuales frente a Warfarina

CRI: cociente de riesgos instantáneos

En términos generales, los pacientes que fueron aleatorizados a tomar un nuevo anticoagulante oral arrojaron mejores resultados que aquellos aleatorizados a tomar warfarina, si bien el riesgo de infarto de miocardio (IM) fue similar. Los datos del ARISTOTLE se excluyeron del análisis de mortalidad vascular ya que sólo se declararon índices de episodios y no episodios aislados (gráfico 2).

Gráfico 2. Resultados Secundarios: Total de Anticoagulantes Orales Nuevos frente a la Warfarina

 
Los nuevos fármacos redujeron el riesgo de hemorragia intracraneal comparados con la warfarina (RR 0,49; IC del 95% 0,36-0,66). Sin embargo, los datos tanto sobre hemorragias graves (RR 0,88; IC del 95% 0,71-1,09) como sobre hemorragias gastrointestinales (RR 1,25; IC del 95% 0,91-1,72) “no fueron concluyentes” sugiriendo un efecto pero siendo irrelevantes a nivel estadístico.

Opciones ‘Muy Interesantes’

“En líneas generales, nuestros resultados avalan el uso de los nuevos anticoagulantes orales como alternativas a la warfarina para el tratamiento con anticoagulantes a largo plazo en pacientes que padecen fibrilación auricular,” afirmaron los autores en su estudio. “Dada la reciente aprobación del dabigatran y el rivaroxaban por parte de la Administración para el control de Alimentos y Fármacos de EE.UU, para la prevención de ACV en pacientes con fibrilación auricular, es fundamental tener evidencias que comparen las nuevas alternativas de tratamiento con la warfarina para que la toma de decisiones clínicas se lleve a cabo de forma totalmente informada.”

En una entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Sr, Miller dijo estar “contento” de que el meta-análisis hallara evidencias concluyentes que no se habían observado en los ensayos independientes en torno a que los últimos fármacos ofrecen más ventajas que la warfarina en determinados resultados secundarios.

 

“Una de las ventajas de estos nuevos anticoagulantes orales... es que no necesitan monitorización,” señaló, añadiendo que los nuevos fármacos representan “nuevas posibilidades muy interesantes” para la creciente población de pacientes que padecen fibrilación auricular.

El principal investigador del ROCKET AF, el Dr. Manesh R. Patel,del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), dijo en una entrevista telefónica concedida a TCTMD que “la mayoría de los expertos en este campo estarían de acuerdo en que, en líneas generales, los nuevos anticoagulantes son un avance en el tratamiento de pacientes con fibrilación auricular.” El nuevo meta-análisis ha contribuido a ello al revelar que “existen algunas cuestiones generales” en lo que a los resultados con los nuevos fármacos se refiere, añadió.

“Espero que para los pacientes que padecen fibrilación auricular esto signifique dialogar más con sus doctores para que los primeros sepan que existen alternativas. En un mundo ideal, se estudiarían todas las posibilidades antes de comenzar un nuevo tratamiento,” dijo, añadiendo que la warfarina sigue jugando un papel importante en el tratamiento de aquellos pacientes más difíciles de manejar o que podrían no cumplir todas las indicaciones para recibir los nuevos anticoagulantes.

Como la fibrilación auricular es “en muchas formas... una enfermedad propia de pacientes de edad avanzada,” el mercado de estos fármacos seguirá creciendo, aseguró el Dr. Patel. “Está claro que las compañías farmacéuticas saben que es un grupo de pacientes muy numeroso con una importante necesidad insatisfecha, si tenemos en cuenta el uso que se hace de la warfarina en la actualidad.”

Preguntas sin Respuesta

Yendo un poco más allá, el Sr. Miller aseguró que los 3 fármacos que se han tenido en cuenta y el próximo agente que está en fase de investigación, el edoxaban para ser exactos, son todos ellos prometedores. Aún así, instó a que se realicen nuevas investigaciones dados los resultados no concluyentes del presente análisis en lo que hemorragias se refiere.

El Dr. Patel también advirtió que entre el 30% y el 50% de los pacientes que padecen fibrilación auricular no reciben anticoagulantes y que sólo toman aspirinas. “En primer lugar, debemos asegurarnos de que todos los pacientes que padezcan fibrilación auricular y corran riesgo de sufrir un ACV hablan con sus médicos sobre la posibilidad de tomar anticoagulantes,” señaló. “En segundo lugar, deberían hablar sobre cuál es el mejor anticoagulante para ellos.”

No obstante, los costes también son una cuestión preocupante, advirtió el Dr. Patel. El sistema sanitario tendrá que saber qué hacer para que estos fármacos, que probablemente ahorrarían costes si tuviésemos en cuenta a todo el sistema, pueden, en última instancia ayudar a reducir el gasto sanitario.

Detalles del Estudio

El seguimiento medio fue de 657 a 730 días y la media de edad estuvo en torno a los70-73 años. Entre un 35% y un 40% de los pacientes del estudio fueron mujeres.

 

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Fuente:
Miller CS, Grandi SM, Shimony A, et al. Meta-analysis of efficacy and safety of new oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) versus warfarin in patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• El señor Miller recibió financiación de las Becas Ivan Racheff y Clarke McLeod , financiadas, a su vez, dentro del marco del Programa de Becas Universitarias de la Universidad McGill.
• El Dr. Patel dijo haber recibido una subvención para su investigación de Johnson & Johnson.

 

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