Los Octogenarios con AAA tienen Más Mortalidad y una Recuperación Más Lenta tras una EVAR Electiva
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Recuperar la calidad de vida tras someterse a una reparación electiva mediante técnicas endovasculares de un cuadro de aneurisma aórtico (EVAR) es más lento en pacientes > 80 años que en pacientes más jóvenes, según un estudio de registro publicado en Internet el pasado 21 de marzo de 2014, previo a su edición impresa en el Journal of Vascular Surgery. Además, los octogenarios presentan un mayor riesgo de episodios adversos y mortalidad por todas las causas al cabo de un año.
El Dr. Robert A. Pol, del Centro Médico de la Universidad de Groningen (Groningen, Países Bajos) y sus colegas analizaron los resultados de 1.263 pacientes con aneurismas aórticos abdominales (AAA) infrarrenales que recibieron el endoinjerto Endurant (Medtronic, Santa Rosa, California), entre marzo de 2009 y abril de 2011 y fueron inscritos en el Registro Global Postcomercialización sobre la Selección Natural del Injerto de Stent Endurant (ENGAGE).
Los pacientes fueron estratificados según su edad en el momento de la intervención, teniendo el 22.9% ≥ 80 años y el 77.1% < 80.
Los Similares Resultados Iniciales Cambian con el Paso del Tiempo
El éxito técnico estuvo en torno al 99% en ambos grupos de edad. Las características anatómicas y operatorias variaron, no obstante. Por ejemplo, comparados con los pacientes más jóvenes, el tamaño del aneurisma de los octogenarios era mayor (61.9 mm ± 11.3 mm frente a 59.8 mm ± 11.7 mm; P = 0.007) y presentaban una mayor angulación del cuello infrarrenal (33.2° ± 24.0° frente a 29.5° ± 23.6°; P = 0.021). Los pacientes más ancianos se sometieron, además, a intervenciones que duraron, de media, unos 9.4 minutos más (P = 0.002) y permanecieron hospitalizados unos 1.4 días más (P < 0.001). Los resultados similares fueron más o menos similares en los dos grupos.
Al cabo de un año, la mortalidad por todas las causas fue mayor en los pacientes más ancianos así como los índices de episodios adversos graves (isquemia intestinal, IM, paraplegia, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria o ACV) y de rotura del aneurisma (tabla 1).
Tabla 1. Resultados al cabo de 1 Año tras EVAR Electiva según la Edad
|
< 80 Años |
≥ 80 Años |
Valor P |
Mortalidad por Todas las Causas |
6.2% |
11.7% |
0.002 |
Episodios Adversos Graves |
9.9% |
16.3% |
0.003 |
En particular, el índice de IM al cabo de un año se duplicó en la cohorte octogenaria comparado con los pacientes más jóvenes (0.4% frente al 0.2%). Además, hizo falta realizar el doble de intervenciones endovasculares secundarias para corregir las endofugas tipo I/II en este grupo (2.4% frente al 1.1%); tras un año, esto resultó en una diferencia en el índice de rotura del aneurisma favorable al grupo de pacientes más jóvenes (0.7% frente al 0.0%; P = 0.01). La conversión a cirugía abierta y al rendimiento de las intervenciones endovasculares secundarias totales no varió en función de la edad.
La calidad de vida según el compuesto Cuestionario de 5 Dimensiones EuroQoL fue similar para ambos grupos de edad en la mayoría de dimensiones, salvo la movilidad (P = 0.03) y la propia atención personal (P < 0.001). Al cabo de 1 año, los octogenarios refirieron más problemas en la morbilidad, (P < 0.001), la atención personal (P < 0.001), la actividad normal (P < 0.001), y la percepción de dolor y malestar (P = 0.001). Hubo cierta mejoría con la cohorte más anciana con respecto a los valores basales para la movilidad, el dolor/malestar y la ansiedad/depresión; no obstante, a diferencia de los pacientes más jóvenes, los octogenarios todavía no habían recuperado, por completo, su nivel de pre-tratamiento según el nivel de calidad de vida al cabo de 1 año (P = 0.014).
La Edad sigue No siendo una Barrera para la EVAR
En comunicación por email con TCTMD, el Dr. Pol dijo que según los resultados a 30 días del registro ENGAGE, los investigadores no esperaban que costase tanto recuperar la calidad de vida en los octogenarios.
Una posible explicación para las diferencias en la recuperación observadas entre los pacientes más ancianos y los más jóvenes podría estar en que los primeros fueron tratados cuando su enfermedad estaba en fase más avanzada, sugirió. “Los aneurismas abdominales en fase avanzada han resultado ser menos aptos para una intervención EVAR, arrojando mayores índices de mortalidad secundaria al aneurisma, mortalidad, mortalidad por todas las causas y rotura. Esto es evidente si miramos los datos a un año,” dijo el Dr. Pol, que atribuyó el “persistente descenso en la calidad de vida…a las expectativas que tenían los propios pacientes con respecto a la cirugía.”
Aún así afirmó que el tiempo de recuperación mayor de lo esperado no debería de disuadir o evitar el uso de EVAR en pacientes > 80 años “en ningún caso”. A pesar de los presentes hallazgos, “la EVAR debería de seguir considerándose el estándar de referencia en octogenarios ya que ofrece un importante beneficio…en pacientes ancianos con una morbilidad sistémica mucho menos acusada, comparado con la cirugía abierta,” concluyó el Dr. Pol.
No obstante, dijo, podemos dar algunos pasos para optimizar los resultados en pacientes más ancianos.
“Tener más información antes de realizar la intervención probablemente sea más importante de lo que creíamos antes, pudiendo contribuir a una más rápida recuperación,” advirtió el Dr. Pol que añadió, “tener una información adecuada a este respecto va más allá de la mortalidad y morbilidad secundarias a la intervención y debería, también, de hacer que el paciente fuera más consciente sobre la preservación y pérdida de su propia calidad de vida tras la cirugía. Aunque esto es cierto para todos los grupos de edad, en los pacientes ancianos débiles tiene una importancia capital.”
Las Características Basales Sugieren un Posible Sobretratamiento
El Dr. Frank A. Lederle, del Centro Médico de Veteranos (Minneapolis, MN), dijo a TCTMD en entrevista telefónica que el estudio se centra demasiado en la solidez de la metodología estadística, sobre todo, en los valores P, y no lo suficiente en la importancia clínica y en otras informaciones cruciales.
“¿La edad lo empeora todo? Claro que sí,” dijo. Pero del resultado más importante, el efecto que tiene la edad sobre la mortalidad secundaria al aneurisma,” no se habla mucho, subrayó el Dr. Lederle, “así que es algo muy difícil de interpretar.”
Más complicado, no obstante, es el hecho de que los diámetros del aneurisma de muchos pacientes del registro fueron demasiado pequeños como para precisar tratamiento, enfatizó. “Aquí la historia es que probablemente hicieron 300 reparaciones en pacientes de más de 80 años con aneurismas menores de 5.5 cm,” advirtió el Dr. Lederle, asegurando que 4 ensayos aleatorizados no han mostrado beneficio alguno derivado de intervenir tales aneurismas aún “en los mejores candidatos,” mucho menos en los ancianos.
Hasta que no tengamos datos que procedan de un ensayo aleatorizado que avale realizar EVAR electivas para el manejo de AAA en octogenarios, llevar a cabo dichas intervenciones no está recomendado, comentó.
“Preocupa que las personas están realizando estas reparaciones electivas en pacientes en quienes el beneficio es muy poco probable,” concluyó el Dr. Lederle. Explicó que los pacientes más ancianos que presentan diámetros de aneurismas más pequeños probablemente no sobrevivan lo suficiente a una rotura del AAA.
Fuente:
Pol RA, Zeebregts CJ, van Sterkenburg SMM, et al. Outcome and quality of life after endovascular abdominal aortic aneurysm repair in octogenarians. J Vasc Surg. 2014;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El registro ENGAGE está esponsorizado por Medtronic.
- Los Dres. Pol y Lederle no declararon conflicto de interés alguno.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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