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Los Pacientes con Hipertensión Pulmonar Severa se Benefician de la TAVR a pesar de una Mayor Mortalidad

By L.A. McKeown

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Aunque la presencia de hipertensión pulmonar aumenta la mortalidad por todas las causas 1 año después de una intervención de sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR), incluso los pacientes que padecen la forma más severa de esta patología cosechan beneficios funcionales que hacen de este tratamiento una opción razonable, según un estudio de registro publicado en Internet el pasado 25 de febrero de 2014, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions.

Investigadores dirigidos por el Dr. Adrien Luçon, MD, del Centro Hospitalario PrivadoSaint Martin (Caen, Francia), hicieron una estimación del valor pronóstico de la hipertensión pulmonar de 2.435 pacientes inscritos en el registro FRANCE 2 con estenosis aórtica severa que se sometieron a una intervención TAVR, en 34 centros, entre 2010 y 2011. Los pacientes fueron divididos en 3 grupos en función de la presión de su arteria pulmonar sistólica:

  • Sin hipertensión pulmonar (< 40 mm Hg; 34.7%)
  • Entre leve y moderada (40-59 mm Hg; 45.7%)
  • Severa (≥ 60 mm Hg; 19.6%)

Los 2 dispositivos utilizados para realizar TAVR: Sapien XT (Edwards Lifesciences, Irvine, California) y CoreValve (Medtronic, Minneapolis, MN), se implantaron con una frecuencia similar entre los distintos grupos.

Se Observa una Mejoría Funcional Universal

Tanto el éxito quirúrgico como las complicaciones tempranas fueron similares entre los distintos subgrupos (P = 0.6 para ambas comparativas). Tampoco hubo diferencias en complicaciones de las prótesis valvulares tales como migración valvular, rotura aórtica u oclusión coronaria aguda.

Al cabo de 1 año, la mortalidad por todas las causas (el punto final primario) fue más alta en los 2 subgrupos con hipertensión pulmonar que en el grupo que no sufría dicha patología. No obstante, tanto la mortalidad por todas las causas a los 30 días como la mortalidad cardiovascular al cabo de 1 año fueron similares en uno y otro subgrupo (tabla 1).

Tabla 1. Mortalidad según el Grado de Hipertensión Pulmonar

 

Ninguna

Leve a Moderada

 

Severa

 

Valor P 

Mortalidad por Todas las Causas a los 30 Días

10%

10%

11%

0.5

Mortalidad por Todas las Causas al cabo de 1 Año

22%

28%

28%

0.032

Mortalidad CV al cabo de 1 Año

11.1%

13.2%

11%

0.7

 

Al cabo de 1 año, la mortalidad por todas las causas, los IM o los ACV ocurrieron en el 28% de los pacientes sin hipertensión pulmonar, comparado con el 33% del grupo con hipertensión pulmonar de carácter entre leve y moderado (P = 0.2) y el 33% con hipertensión pulmonar de carácter severo (P = 0.1).

Según el análisis multivariable, los predictores independientes de mortalidad por todas las causas fueron la hipertensión pulmonar de carácter entre leve y moderado (cociente de riesgos instantáneos-CRI 1.22; IC del 95% 0.96-1.54) y la hipertensión pulmonar de carácter severo (CRI 1.33; IC del 95% 1.01-1.75).

Durante el último seguimiento que se hizo (media 237 días) cada uno de los 3 grupos reveló una clara mejoría de la clase funcional según la NYHA (P < 0.0001).

“Nuestros resultados sugieren que la hipertensión pulmonar, incluso la de carácter severo, secundaria a la estenosis aórtica sintomática no debería de excluir a los pacientes de someterse a una intervención TAVI (implantación de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter,” aseguran el Dr. Luçon y sus colegas.

La Hipertensión Pulmonar No es el Único Causante de la Mortalidad

Advirtiendo que los presentes resultados son “principalmente confirmatorios” de los datos del registro canadiense TAVR, el Dr. Josep Rodés-Cabau del Instituto de Pulmón y Corazón de la Universidad Laval (Ciudad de Quebec, Canadá), coincidió en que no hay justificación alguna para negar la TAVR a pacientes que padecen hipertensión pulmonar de carácter severa siempre y cuando se haya realizado una evaluación concienzuda y los posibles beneficios superen los riesgos. No obstante, dijo a TCTMD en entrevista telefónica que, a diferencia del presente estudio, el registro canadiense también observó la existencia de una correlación entre la hipertensión pulmonar y un mayor riesgo de muerte cardiovascular.

El Dr. Rodés-Cabau advirtió que la hipertensión pulmonar podría no ser el único contribuyente de una mayor mortalidad por todas las causas en estos pacientes ya que estos suelen presentar regurgitación mitral concomitante de carácter entre moderado y severo y/o una fracción de eyección baja.

“Lo que todavía no sabemos muy bien…es, entre estos pacientes, quiénes son los que mejorarán con la TAVR,” dijo. “Los registros ayudan a darnos algo de información adicional sobre estos pacientes, pero creo que necesitamos analizar otro punto final como las rehospitalizaciones, y no solo la clase funcional, para intentar hacernos una imagen general,” añadió.

“Lo más importante es que el resultado hemodinámico ha de ser muy bueno,” concluyó el Dr. Rodés-Cabau. “No queremos someter a estos pacientes a una intervención TAVR y terminar con un cuadro de regurgitación aórtica de carácter entre moderado y severo que vaya a causarles más problemas y más rehospitalizaciones. No me sorprendería si estos pacientes terminan teniendo un mayor índice de rehospitalizaciones, aunque esto es algo que tendremos que analizar en futuros estudios.”

Detalles del Estudio

La media de edad en todos los grupos fue de 83 años. En aquellos pacientes que presentaban hipertensión pulmonar de carácter severo, la presión pulmonar sistólica media fue de 65 mm Hg; eran más sintomáticos (el 84.9% tenían una clase funcional III o IV según la NYHA), una mayor puntuación en la escala logística EuroScore (media, 28.3%) y tenían, con mayor frecuencia, antecedentes de cirugía de sustitución de la válvula aórtica y valvuloplastia con balón. La fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF) del grupo severo fue de 49 ± 15 mm Hg, más baja que en los otros grupos (P < 0.0001).

Fuente:

Luçon A, Oger E, Bedossa M, et al. Prognostic implications of pulmonary hypertension in patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve implantation: study from the FRANCE 2 registry. Circ Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

  • El registro FRANCE 2 está avalado por Edwards Lifesciences y Medtronic.
  • El Dr. Luçon no declaró conflicto de interés alguno.
  • El Dr. Rodés-Cabau dijo ser consultor de Edwards Lifesciences y St. Jude Medical.

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