A los Pacientes con SCA les Beneficia pasar de Prasugrel a Clopidogrel pero a un Precio
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En aquellos pacientes que sufren un síndrome coronario agudo (SCA) y tienen una reactividad plaquetaria baja cuando toman prasugrel, pasar a tomar clopidogrel arroja resultados contradictorios. Esta estrategia reduce, el nivel, excesivamente, alto de inhibición plaquetaria y hace descender las hemorragias pero también descubre la existencia de determinados pacientes que son no respondedores al clopidogrel, según un estudio de registro publicado en febrero de 2013 en JACC: Cardiovascular Interventions.
El Dr. Gilles Montalescot, y sus colegas evaluaron prospectivamente a 200 pacientes víctimas de un SCA que se sometieron a una PCI en el Hospital Universitario Pitié-Salpêtrière (Paris, Francia) y que tomaban prasugrel 10 mg cada día. Según indicación médica, algunos pacientes de alto riesgo hemorrágico y/o una baja reactividad plaquetaria al tratamiento, definida como < 30 unidades de reacción P2Y12 (PRU) según la prueba VerifyNow (Accumetrics, San Diego, CA), cambiaron, a los 15 días, a clopidogrel 75 mg/día. La prueba de la función plaquetaria volvió a realizarse 15 días después para evaluar los nuevos efectos del régimen.
Se Observan Marcados Cambios en la Reactividad
Casi la mitad de los pacientes (45.6%) tenían una reactividad baja a la dosis de prasugrel de 10 mg y el 4.3% reactividad alta (PRU < 208). En total, 13 pacientes (10.3%) cambiaron a clopidogrel 75-mg, de los cuales 29 (93.5%) tenían una mala respuesta plaquetaria al prasugrel.
Los pacientes a tratamiento con clopidogrel, en general, experimentaron un aumento de casi 10 veces del nivel PRU tras cambiar los fármacos (14.23 ± 21.98 PRU frente a 155.0 ± 87.24 PRU; P < 0.0001). La prevalencia de la reactividad plaquetaria baja cayó por debajo del 10%; sin embargo, aunque ninguno mostró una reactividad plaquetaria alta con el prasugrel, la proporción de malos respondedores se disparó al 29% con el tratamiento con clopidogrel. Los factores asociados a una mala respuesta al clopidogrel fueron la edad (P = 0.056) y la eliminación de creatinina (P = 0.01)
Al cabo de 1 mes, los pacientes que tomaban prasugrel no experimentaron hemorragias TIMI importantes. El 17.1% y el 3.2% de los pacientes experimentó episodios hemorrágicos BARC 1 y 2, respectivamente. No hubo ningún episodio isquémico. Los pacientes que cambiaron al clopidogrel tenían un índice numéricamente más alto de episodios hemorrágicos mientras estaban a tratamiento inicial con prasugrel que aquellos que no cambiaron los fármacos (32.3% frente al 18.1%; P = 0.078). Entre los pacientes que sí cambiaron, los episodios hemorrágicos fueron más prevalentes durante el tratamiento con prasugrel que durante el tratamiento con clopidogrel (32.2% frente al 9.7%; P = 0.03).
Una Ventana a la Toma de Decisiones
“Pasar de un potente inhibidor plaqutario con un mayor riesgo hemorrágico a un agente más débil de la misma clase de tienopiridinas podría estar justificado, sobre todo en pacientes de mayor riesgo hemorrágico,” advierten los investigadores, citando los costes y la posibilidad de adherencia como posibles factores que podrían influir en la toma de decisiones. “En el presente estudio,” añaden, “los pacientes estuvieron, todos, protegidos por nuestro sistema universal de atención sanitaria, aunque el gasto en fármacos no se tuvo en cuenta en la decisión de pasar de uno a otro tratamiento.”
El Dr. Montalescot dijo a TCTMD en comunicación mantenida por e-mail que pasar de un fármaco antiplaquetario más potente a uno menos potente “es bastante frecuente” en la práctica actual. En cuanto a por qué un segmento de pacientes no cambiaron de uno a otro tratamiento, a pesar de tener una baja reactividad plaquetaria al prasugrel, explicó que los “médicos creyeron que eran pacientes de alto riesgo isquémico pero no de un excesivo riesgo hemorrágico. Un paciente joven víctima de un STEMI anterior grande y sin antecedentes hemorrágicos debería de tomar prasugrel durante un año si tolera bien el fármaco (aún con una reactividad plaquetaria baja).
El Cambio de una Terapia Antiplaquetaria a Otra sigue siendo ‘Territorio Desconocido’
En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Dominick J. Angiolillo y Fabiana Rollini, ambos de la Universidad de Florida (Jacksonville, FL), advierten que “definir cómo y cuándo es el mejor momento para cambiar el tratamiento antiplaquetario sigue siendo una necesidad clínica no satisfecha.”
No obstante, hacen hincapié en los puntos finales farmacodinámicos del presente estudio, que “no se diseñó par evaluar el impacto clínico de este abordaje de cambio de tratamiento.” Además, añaden, su naturaleza observacional podría sesgar los resultados y además no arroja luz sobre las características clínicas o geneticas que podrían haber llevado a los pacientes a tener una reactividad plaquetaria al prasugrel baja, en primer lugar.
Los Dres. Angiolillo y Rollini advierten que hemos de realizar estudios en pacientes con niveles más amplios de reactividad plaquetaria. “Lo más importante es entender mucho mejor cómo pasar de los inhibidores del receptor P2Y12 de última generación, que ofrecen una proteción anti-isquémica más efectiva pero también un mayor riesgo hemorrágico que el clopidogrel, influye en los resultados del paciente,” concluyen. “Solo datos extraidos de un ensayo clínico aleatorizado y un registro a mayor escala podrán definir mejor la seguridad y eficacia de esta estrategia de cambio del fámaco antiplaquetario para orientar a los médicos y que puedan transitar por este territorio desconocido.”
Reconociendo que registros más amplios “ayudarían a aclarar esta cuestión,” el Dr. Montalescot dijo que, por otro lado, “lo que vemos en los episodios hemorrágicos del presente estudio, al menos, concuerda con las mediciones que se hicieron de la función plaquetaria.”
También estuvo de acuerdo con el editorial que asegura que la prueba rutinaria no está lista ‘para tomar un papel protagonista.’ La prueba de la función plaquetaria, dijo el Dr. Montalescot “es una buena herramiento para evaluar el riesgo global de un paciente así como el efecto del fármaco pero no sirve para ajustar el tratamiento en aquellos pacientes que tienen un riesgo entre bajo e intermedio y que se someten a la implantación de un stent coronario.”
Tanto el GRAVITAS como el ARCTIC arrojaron resultados negativos con respecto a ajustes del tratamiento basados en la prueba de la función plaquetaria, concluyó el Dr. Montalescot. Dijo que el ensayo ANTARTIC, actualmente en curso, y que está haciendo una comparativa entre dosis normales frente a dosis a medida de prasugrel en pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo, “está poniendo a prueba esta idea en poblaciones de pacientes de muy alto riesgo.”
Detalles del Estudio
Comparado con aquellos que siguieron tomando prasugrel, los pacientes que pasaron a tomar clopidogrel eran más mayores (65.25 ± 11.99 años frente a 60.28 ± 12.64 años; P = 0.04), tenían menos peso corporal (72.81 ± 12.69 kg frente a 78.47 ± 13.74 kg; P = 0.03) y eran más propensos a tomar inhibidores de la ECA (96.77 ± 17.96% frente a 82.16 ± 38.36%; P = 0.04).
Fuentes:
- Kerneis M, Silvain J, Abtan J, et al. Switching acute coronary syndrome patients from prasugrel to clopidogrel. J Am Coll Cardiol Intv. 2013;6:158-165.
- Angiolillo DJ, Rollini F. Switching from prasugrel to clopidogrel: Navigating in unknown waters. J Am Coll Cardiol Intv. 2013;6:166-168.
Declaraciones:
- Los Dres. Montalescot y Angiolillo dijeron haber recibido subvenciones y horonarios como consultores/conferenciantes de varias compañías farmacéuticas y fabricantes de dispositivos.
- La Dra. Rollini no declaró conflicto de interés alguno.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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