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Tras entrar en parada cardíaca, a ciertos pacientes con sospecha de infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) se les niega la angiografía de urgencia por factores clínicos adversos o por creerse que dicha intervención sería inútil, según un estudio de registro publicado en Internet el pasado 7 de febrero de 2013, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology. Los resultados revelan que estos pacientes corren un mayor riesgo de mortalidad precoz, con independencia de sus comorbilidades o de la gravedad de su enfermedad.

Investigadores dirigidos por el Dr. Stephen W. Waldo, de la Universidad de California, San Francisco (San Francisco, CA), analizaron a 110 pacientes derivados para ser sometidos a una angiografía de urgencia por un posible cuadro de STEMI tras parada cardíaca. De estos, a 26 pacientes se les negó dicha intervención porque se creyó innecesaria a nivel clínico (69%) o inútil (27%), o por razones no documentadas (4%).

Factores Predictores de la Negativa a la Angiografía

En el análisis multivariado, ciertas características demográficas y clínicas surgieron como predictores de la negativa a la angiografía (taba 1).

Tabla 1. Predictores de la Negativa a la Angiografía

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades

El seguimiento medio total fue de 8 días, mientras el seguimiento medio para aquellos pacientes que sobrevivieron al alta hospitalaria fue de 184 días. Tanto la duración de la estancia hospitalaria como la mortalidad mejoraron notablemente entre aquellos a quienes se les negó la angiografía, sobre todo durante el primer día. El hallazgo de la mortalidad persistió tras ajustar por serveridad de la enfermedad (cociente de riesgos instantáneos-CRI 2.29; IC del 95% 1.19-4.41; tabla 2).

Tabla 2. Resultados intra Hospitalarios según Rendimiento o Negativa a la Angiografía

Incluso después de excluir a los pacientes a quienese se les negó la cateterización por la inutilidad percibida, aquellos no sometidos a una angiografía de urgencia experimentaron una cierta tendencia hacia una mayor mortalidad (CRI ajustado 1.51; IC del 95% 0.73-3.11).

Entre los 84 pacientes no sometidos a la angiografía, se encontraron lesiones causantes que precisaron PCI en el 72% (n = 60). No obstante, la PCI no redujo el riesgo de mortalidad sin la intervención (CRI 0.79; IC del 95% 0.41-1.55).

El uso de la angiografía y la intervención de urgencia en pacientes en parada cardíaca sigue siendo un asunto controvertido, aseguran los autores, que advierten que las actuales directrices sugieren que el rendimiento de la cateterización podría dejarse a criterio del médico tratante. “Nuestros hallazgos ponen de manifiesto los retos que tenemos a la hora de seleccionar a los pacientes aptos para someterse a una angiografía coronaria de urgencia tras entrar en parada cardíaca,” observan.

La Decisión sobre la Angiografía es ‘Increiblemente Compleja’

En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Waldo dijo que la decisión sobre si realizar, o no, una angiografía de urgencia tras una parada cardíaca es “increiblemente compleja”. La estrategia podría recomendarse si la “anterior probabilidad de enfermedad coronaria y así el posible beneficio de la intervención exceden la posibilidad de riesgos,” aseguró, pero lo que complica este cálculo es el hecho de que otros investigaciones sugieren que la prevalencia de los trombos epicárdicos en esta población de pacientes es enormemente variable.

“Este estudio demuestra que otras características clínicas también juegan un papel, consciente o inconscientemente, en el cálculo de los posibles beneficios en esta población de pacientes,” advirtió el Dr. Waldo. “Pero ningún factor clínico debería de alentar ni desalentar, necesariamente, esta prueba diagnóstica. Al contrario, esta información debería de integrarse en la presentación clínica global.” Además, aunque cada factor parezca ser legítimo, es discutible que no haya predictores de trombos miocárdicos razón por la cual “deberíamos de reevaluar cómo determinanos quién podría beneficiarse de una angiografía de urgencia.”

Anteriores datos han sugerido que la PCI se asocia a mejores resultados en pacientes en parada cardíaca, señaló el Dr. Waldo, que añadió que el presente estudio reveló esta misma tendencia pero que no estuvo dotado de las herramientas necesarias para confirmar dicho beneficio. “Quizá los pacientes que entran en una parada inducida por un trombo epicárdico tienen un mejor pronóstico, sencillamente, porque tienen una etiología identificable y corregible para su parada,” dijo. “La angiografía más la PCI son, claramente, beneficiosa en esta población, pero sería poco probable ofrecer un beneficio importante para aquellos que entran en parada no precipitada por una arteria coronaria taponada.”

En total, los pacientes a quienes se les negó la angiografía de urgencia tras entrar en parada cardíaca “representan una población única con mayores índices de mortalidad,” continuó el Dr. Waldo. “Nuevos estudios deberían de evaluar el proceso de decisión clínica que llevan a negar una angiografía así como sus posibles beneficios en esta poco estudiada población de pacientes.”

Aunque ensayos aleatorizados más extensos ayudarían a definir el papel que juega la angiografía de urgencia en este grupo de pacientes, importantes desafíos económicos y logísticos hacen que sean improbables en un futuro próximo, concluyó.

Detalles del Estudio

Los pacientes en parada cardíaca no sometidos a angiografía de urgencia eran más mayores (P < 0.01) y, en su mayoría, mujeres (P < 0.03). La actividad eléctrica sin pulso fue el ritmo inicial predominante de la parada frente a la fibrilación ventricular de aquellos sometidos a la intervención (P < 0.03). Los síntomas asociados a la isquemia tales como dolor torácico y disnea fueron menos frecuentes en aquellos pacientes a quienes se les negó la angiografía (P < 0.01). También arrojaron índices cardiorrespiratorios (ambos P < 0.01) y presiones sistólicas (P < 0.02) más bajos en la presentación, que provocaron un mayor uso de la ventilación mecánica y de los vasopresores. Además, la evidencia ECG de hipertrofia ventricular izquierda fue más frecuente en aquellos pacientes que no procedieron a la cateterización (P < 0.01).

 

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Fuente:
Waldo SW, Armstrong EJ, Kulkarni A, et al. Comparison of clinical characteristics and outcomes of cardiac arrest survivors having versus not having coronary angiography. Am J Cardiol. 2013;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• El Dr. Waldo no declaró conflicto de interés alguno.

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