Los Pacientes IAM de Alto Riesgo son Menos Propensos a Seguir Tratamientos Recomendados por las Directrices Tras el Alta Hospitalaria

Los pacientes de alto riesgo que sufren un infarto agudo de miocardio (IAM) son menos propensos que su homólogos de bajo riesgo a seguir tratamientos recomendados por las directrices un año después de haber sido dados de alta del hospital, según un estudio de registro publicado en Internet el pasado 23 de marzo de 2015, previo a su edición impresa en Heart. El hallazgo amplía la “paradoja riesgo-tratamiento” previamente documentada durante la hospitalización.

“Necesitamos realizar más investigaciones para entender las razones para la baja persistencia del tratamiento tras el alta hospitalaria,” aseguran el Dr. Supriya Shore, de la Facultad de Medicina de la Universidad Emory (Atlanta, GA) y sus colegas. “Además, necesitamos realizar esfuerzos encaminados  en mejorar el uso del tratamiento ambulatorio.”

Los investigadores analizaron a 6.434 pacientes víctimas de IAM de 2 registros multicentro: el PREMIER (de enero 2003 a junio de 2004) y el TRIUMPH (entre abril de 2005 y diciembre de 2008), dividiéndoles según el riesgo de mortalidad GRACE en tres grupos:

• Bajo: 43.9%
• Intermedio: 31.3%
• Alto: 24.8%

Comparados con los pacientes de los grupos de riesgo bajo e intermedio, los pacientes de riesgo alto eran más mayores, solían ser mujeres, no tener seguro médico, eran caucásicas y aseguraban haber evitado la medicación por los costes de ésta. También presentaban una mayor carga de comorbilidades. Además, los pacientes de alto riesgo eran menos propensos a someterse a angiografías diagnósticas y a revascularizaciones durante el episodio índice.

El Mayor Descenso se Observa Transcurrido 1 Mes

Los datos del seguimiento estuvieron disponibles para el 88.3% de los pacientes. Unas ¾ partes (71.2%) de los pacientes de alto riesgo recibieron tratamientos dirigidos por las directrices (estatinas, beta-bloqueadores y antagonistas de la angiotensina) en el momento de recibir el alta hospitalaria frente al 78.6% de los pacientes de riesgo intermedio y el 84-5% de los de riesgo bajo (P < .001 para la tendencia). El análisis multivariable confirmó que tanto los pacientes de riesgo alto como los de riesgo intermedio fueron menos propensos a recibir fármacos en el momento de recibir el alta hospitalaria que los pacientes de riesgo bajo (tabla 1).

Tabla 1. Probabilidad de Tratamientos basados en las Directrices tras el Alta Hospitalaria frente a Pacientes de Bajo Riesgo

Abreviaturas: RR: riesgo relativo.

Entre los pacientes dados de alta a tratamiento dirigido por las directrices, se observó un mayor riesgo asociado a una menor persistencia de todas las medicaciones 1, 6 y 12 meses después de sufrir el IAM índice, observándose el mayor índice de abandono al cabo de un mes. Una vez más, el análisis multivariable confirmó que los pacientes de alto riesgo se asociaron a una menor persistencia durante el seguimiento que los pacientes de riesgo bajo, no así los pacientes de riesgo intermedio (tabla 2).

Tabla 2. Persistencia de los Tratamientos basados en las Directrices durante Seguimiento a 12 Meses frente a Pacientes de Bajo Riesgo

Abreviaturas: RR: riesgo relativo.

Otras variables asociadas a una menor persistencia de todos los tratamientos recomendados por las directrices fueron:

• Raza no blanca
• Falta de formación en enseñanza secundaria
• Falta de seguro médico
• Otras patologías médicas crónicas
• Depresión
• Mayor carga anginosa (calculada mediante el Cuestionario sobre Cuadros Anginosos de Seattle)

Además, los índices de persistencia individuales para la aspirina, las estatinas, los beta-bloqueadores y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensia o los bloqueadores del receptor de angiotensina fueron los más bajos de todos entre los pacientes de alto riesgo, aunque parecidos entre los de riesgo bajo e intermedio.

Durante todo el período del estudio, se observó un “tímido” aumento tanto en la recepción como en la persistencia de todos los tratamientos dirigidos por las directrices para todos los pacientes, según los autores. Estos aumentos fueron los mayores de todos entre pacientes de alto riesgo, si bien las interacciones según el grupo de riesgo fueron irrelevantes a nivel estadístico (P = .06 para ambos).

Analizando una ‘Paradoja’

Hasta ahora, las iniciativas encaminadas en aumentar el uso de fármacos empíricos en esta población de pacientes “se han centrado, principalmente, en la administración de los mismos…tanto durante la hospitalización como en el momento de recibir el alta hospitalaria,” explican, añadiendo que este estudio viene a sumarse a la literatura médica existente al proporcionar datos de seguimiento a un año.

Aunque los índices iniciales de prescripción fueron altos incluso en pacientes de alto riesgo, “la persistencia con estos tratamientos tras recibir el alta hospitalaria fue sub-óptima y la más baja de todas entre pacientes de alto riesgo que, en principio, serían los que más se beneficiarían,” observan los autores.

Como la no persistencia ha demostrado ser un marcador de los resultados cardiovasculares adversos con independencia del riesgo basal y otras comorbilidades, aseguran, “los intentos por reforzar la persistencia con el tratamiento son importantes oportunidades potenciales de mejorar los resultados de los pacientes…Nuestros hallazgos sugieren que programas de intervenciones en materia de formación y persistencia deberían de centrarse en todos los pacientes, en especial, en los de mayor riesgo de todos.”

Además, el marcado descenso en el uso de los fármacos al cabo de un mes probablemente sea un reflejo del fracaso a la hora de rellenar las recetas médicas emitidas cuando se recibe el alta, advierten los autores. Otro factor contribuyente podría ser la “falta de un énfasis continuado, por parte de los médicos, sobre lo importante que es la medicación,” añaden.

Una Perspectiva Más Amplia

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Usman Baber, del Hospital Monte Sinaí (Nueva York, NY), dio la bienvenida a esta “panorámica de lo que está sucediendo, ahora mismo, en el mundo. Estudios basados en registros como éste son esenciales para que podamos hacernos una idea tanto de lo que hacemos como médicos como de lo que son capaces de hacer los sistemas de atención sanitaria.”

Sobre todo, dijo, el estudio sugiere que “hemos de ampliar nuestra perspectiva sobre cómo valoramos tanto la calidad como los procesos del manejo médico.” Todas las investigaciones anteriores, continuó el Dr. Baber, se han centrado en métricas tanto intrahospitalarias como durante el alta hospitalaria, no obstante, “estamos haciendo un muy mal trabajo, por lo que parece, a la hora de asegurarnos que nuestros pacientes toman la medicación correcta que sabemos será profiláctica después de la primera estancia hospitalaria.”

La idea de una “paradoja riesgo-tratamiento” se ha debatido mucho, pero sigue siendo difícil de entender por qué los pacientes no se toman la medicación, dijo.

“Podrían ser muchas cosas, una cierta ‘inercia’ por parte de los médicos, pacientes menos tolerantes a estos tipos de fármacos, los efectos secundarios, o bien otros problemas sociales/económicos que no llegamos a comprender del todo,” sugirió el Dr. Baber.

Necesitamos Datos a Largo Plazo

El Dr. Paul A. Gurbel, del Hospital Monte Sinai de Baltimore (Baltimore, MD), hizo hincapié en varias limitaciones del estudio en una entrevista telefónica con TCTMD. Cabe destacar, dijo que los datos de registro se asocian, por lo general, a muchos factores de confusión y, “si bien los autores analizan múltiples variables y realizan correcciones en función de dichos factores, seguimos teniendo el problema de si hay, o no, algo en los pacientes de riesgo alto que les impide tomar su medicación.

Además, el estudio se basó en datos facilitados por los propios pacientes. Quizá realizar recuentos de comprimidos o diseñar otra “forma intensiva de confirmar la adherencia al tratamiento” arroje algo de luz a este respecto, dijo el Dr. Gurbel.

Haciéndose eco del sentir expresado por el Dr. Baber, el Dr. Gurbel dijo que lo más importante es averiguar el porqué de esta paradoja así como su importancia clínica. “Necesitamos estudios más longitudinales y a más largo plazo para ver en qué resultados clínicos se traduce la no adherencia a los fármacos,” concluyó. “Creo que en un solo año esto no se puede saber.”

 

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Fuente:
Shore S, Jones PG, Maddox TM, et al. Longitudinal persistence with secondary prevention therapies relative to patient risk after myocardial infarction. Heart. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El TRIUMPH está subvencionado por una beca del Instituto Nacional norteamericano del Corazón, del Pulmón y la Sangre
• El PREMIER viene avalado por CV Therapeutics.
• Los Dres. Shore y Baber no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Gurbel declaró conflictos de interés con múltiples compañías farmacéuticas y fabricantes de dispositivos.

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